Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych
/kryterium dochodowe – 539 zł. netto na 1 osobę w rodzinie/
Imię i nazwisko ucznia ...................................................................... kl. r. szk. 2014/2015 ........
Imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica lub opiekuna) ..............................................................
Adres zamieszkania ucznia ..........................................................................................................
Skład rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie:
L.p.
Imię i nazwisko
Wiek
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce pracy
lub szkoła
Dochód
Łączny dochód ................................ zł.
Dochód na 1 osobę w rodzinie .................................zł.
Załączniki:
1. Zaświadczenia o dochodach netto z ostatniego miesiąca poszczególnych członków
rodziny /np. zaświadczenie z pracy, decyzja o przyznanej rencie, PIT Urzędu
Skarbowego/
2. Jeśli rodzina korzysta ze świadczeń OPS, moŜe przedłoŜyć zaświadczenie
o korzystaniu z tych świadczeń, wystawione przez OPS.
Legionowo dnia ................................
....................................................
podpis wnioskodawcy
Uwaga: aby odebrać przyznane dofinansowanie naleŜy przedstawić dowód dokonania zakupu
podręczników szkolnych /Faktura VAT/
Decyzja Komisji ds. Pomocy Materialnej Uczniom
przy Szkole Podstawowej nr 7 w Legionowie
Uczeń
.................................................................................................
kl.
............
spełnia
warunki kryterium dochodowego i otrzymuje dofinansowanie do zakupu podręczników
szkolnych w wysokości .................. zł.
Uczeń ................................................................................................. kl. ............ nie spełnia
warunków kryterium dochodowego i nie otrzymuje dofinansowania do zakupu podręczników
szkolnych.
Legionowo dnia .........................
......................................................
Podpis przewodniczącego Komisji