Formularz rozliczenia liczby Ubezpieczonych Z-2 (2)

Załącznik nr 2 do Umowy ubezpieczenia nr 5834 - 02.694.721
„Formularz rozliczenia
rozliczenia składki z tytułu NNW uczestników imprezy organizowanej przez
………………………. PTTK w dniach od
……………….
do …………………… ”
(nazwa jednostki)
w ramach Umowy
mowy ubezpieczenia nr 5834 – 02.694.721
Wariant I – SU 20.000 PLN
Wariant II – SU 40.000 PLN
Rozliczenie składki za ubezpieczenie NNW uczestników imprezy organizowanej przez
PTTK za okres:
od …………… r. do …………… r.
1
Ilość osób zgłoszonych
zgłoszonych do
ubezpieczenia
ubezpieczenia x ilość dni
2
3
Składka należna za osobę
Wariant I*
Wariant II*
SU 20 000 zł
SU 40 000 zł
4
Składka należna ogółem
X
……… osób
osób x … dni
0,5
0,50 zł
1,00
1,00 zł
zł
*Proszę wybrać TYLKO JEDEN WARIANT poprzez wstawienie ” X” w odpowiedniej kolumnie pod wybranym
wariantem.
Należna składka to iloczyn ilości osób zgłoszonych do ubezpieczenia x ilość dni x składka za dzień (wartość w
kolumnie 1 x wartość w kolumnie 2 lub wartość w kolumnie 3)
UWAGA:
Brak wskazania wariantu oznacza, że ubezpieczenie zostało zawarte w wariancie I.
I.
Należną składkę
ę zapłacimy przelewem do ………………..
r. na konto:
AXA TUiR S.A.
S.A. nr 47 1240 2092 9637 0000 0000 5834 na podstawie faktury wystawionej na
................................
................................,
...................., .........................,
........................., ..................... ...............................NP
...............................NP .............................
Podpis w imieniu PTTK
(miejscowość, data)
__________________________________________________________________________________________________________
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A.
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 022 555 00 00, fax 022 555 05 00, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865; Kapitał zakładowy: 83 341 500 zł – wpłacony w całości
1