Przykładowo wypełniony formularz

Przykładowo wypełniony formularz wniosku o dotację w VIII edycji Konkursu „Działajmy Razem” z instrukcją.
Poldanor SA 77-320 Przechlewo. ul. Dworcowa 25
tel. +48 59 833 43 61,
fax +48 59 833 41 33
www.poldanor.com.pl
FORMULARZ WNIOSKU O DOTACJĘ
W VIII EDYCJI KONKURSU „Działajmy Razem”
Informacje ogólne:
 Przy wypełnianiu wniosku aplikacyjnego prosimy pamiętać, że jest on wizytówką Państwa projektu.
 Wniosek należy wypełnić czytelnie, w przypadku gdy wniosek wypełniany jest komputerowo, prosimy o stosowanie czcionki o wielkości 12 .
 Należy pamiętać o numerowaniu stron wniosku.
 Prosimy, by nie zszywać i nie oprawiać wniosku.
 Wniosek musi być podpisany przez odpowiednie osoby.
1.
Tytuł Projektu
2
Rodzaj programu
Powinien w jasny sposób określać o co chodzi w przedsięwzięciu, nie może być nadmiernie rozbudowany, powinien być
ciekawy, wpadać w ucho.
Np. „WESOŁA WIEŚ”
„Działajmy Razem 5 000”
„Działajmy Razem 1 500”
(Proszę zaznaczyć
krzyżykiem tylko
jeden program)
WNIOSKODAWCA:
3. Nazwa Organizacji/Grupy:
4.
Organizacja Wsi Nowej „PIĘKNA WIEŚ”
Rodzaj organizacji/grupy:
(formalna/nieformalna/w trakcie
rejestracji)
Od kiedy organizacja działa:
Formalna
Dokładny adres
(ulica, kod, miejscowość):
Ul. Miła 24, 00-000 Wieś Nowa
Od maja 2009 roku
1
5.
6.
7.
Gmina, powiat, województwo:
Nazwa gminy, nazwa powiatu, nazwa województwa
Telefon /fax:
00 48 123 45 678
E-mail:
[email protected]
Imię i nazwisko koordynatora projektu:
Jan Kowalski
Funkcja pełniona w organizacji/grupie:
Skarbnik
Telefon kontaktowy:
600 600 600
Data rozpoczęcia projektu:
Data nie wcześniejsza niż 1 maja 2016
Data zakończenia projektu:
Data nie późniejsza niż 30 września 2016
Wnioskowana kwota dotacji w zł:
Całkowity koszt projektu w zł:
Do 5000 zł lub Do 1500 zł
Tutaj wpisać całkowity koszt projektu. Może być tak, że cały projekt kosztować będzie dużo
więcej niż wsparcie jakie może przekazać Poldanor i np. organizacja wnioskująca ma własne
środki na realizację reszty projektu, bądź też pozyskała je z innych źródeł.
CZĘŚĆ OPISOWA
8. INFORMACJE O ORGANIZACJI/GRUPIE – cele, zadania organizacji, realizowane projekty, otrzymane dotacje (maks. 1 str.)
Należy opisać cele, dla których organizacja została powołana oraz zadania jakie przed sobą stawia. W przypadku, gdy opis wszystkich realizowanych
projektów przekroczyłby 1 stronę, należy opisać tylko te najważniejsze, a o pozostałych krótko wspomnieć.
NP. organizacja zatroszczyła się o świetlicę wiejską dla dzieci i organizuje dla nich regularne zajęcia. W tym miejscu organizacja
wypisuje wszystkie dotychczasowo przez nią zrealizowane projekty np. sadzenie drzew przy wiejskim stawie, malowanie pomieszczeń
świetlicowych itp. oraz zaznacza jakie dotacje na realizację tych projektów otrzymała
9. OPIS MIEJSCOWOŚCI, W KTÓREJ ORGANIZACJA DZIAŁA I W KTÓREJ REALIZOWANY BĘDZIE PROJEKT (maks. 0,5 str.)
W opisie miejscowości powinny znaleźć się m.in. dane na temat liczby jej mieszkańców, opis okolicy
2
10. STRESZCZENIE PROJEKTU (maks. 0,5 str.) W streszczeniu projektu powinny się znaleźć informacje o tym co, przez kogo, dlaczego, w jaki sposób,
gdzie i kiedy zostanie zrobione. Opisujemy na czym polega projekt, jak go zrealizować, czemu ma służyć itp.
11. PEŁEN OPIS PROJEKTU
A. Cel projektu Cel musi być konkretny i dobrze zdefiniowany. Powinien być tak sformułowany, aby wiadomo było co dana organizacja chce
osiągnąć poprzez realizację projektu, jakimi środkami i w jakim czasie.
B. Krótka charakterystyka uczestników projektu (realizatorzy i beneficjenci), w tym ich liczba Należy opisać kto i w jaki sposób
zaangażuje się w realizację projektu oraz kto i w jaki sposób z niego skorzysta.
C. Sposób włączenia pracowników Poldanor SA w prace przygotowawcze oraz realizację projektu Proszę napisać jak pracownicy
Poldanor SA mogą włożyć swój wkład pracy w realizację projektu
Prosimy dokładnie opisać ile osób z Poldanoru chcą Państwo zaangażować w projekt, opisać zadania, jakie te osoby miałyby wykonać oraz podać
przewidywany czas realizacji tych zadań. Należy przy tym pamiętać, że zadania te muszą mieć taki charakter, żeby umożliwiały integrację
pracowników Poldanor SA z lokalną społecznością.
D. Efekty projektu W tym miejscu należy wymienić wszystkie rezultatu projektu, które można opisać za pomocą kryteriów liczbowych. Należy
podać konkretne dane.
E. Promocja projektu Prosimy opisać, w jaki sposób planują Państwo promować projekt. Tutaj też powinna znaleźć się propozycja tekstu tabliczki,
o której mowa w Regulaminie konkursu pkt. III 3 d.
np. artykuł na stronie internetowej sołectwa czy gminy, bannery reklamowe, artykuły w prasie itp.
11. HARMONOGRAM DZIAŁAŃ
W tabeli należy wymienić wszystkie działania przewidziane w projekcie w układzie czasowym, z wymienieniem osób odpowiedzialnych za dane działanie/
zadanie.
Zadanie
Zakup materiałów
Wykonanie prac nasadzeniowych
Termin
data
data
Realizatorzy
Jan Kowalski
Adam Nowak
12. BUDŻET PROJEKTU ORAZ PLANOWANE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA
Zestawienie kosztów musi być czytelne, wyrażone w PLN (ceny brutto), zgodne rachunkowo. Wszystkie działania muszą być tak rozpisane, aby wyraźnie było
widać koszt poszczególnych elementów.
3
Zestawienie kosztów (brutto)
Lp.
Rodzaj Kosztu
1.
2.
3.
4.
Opis jednostki
materiały remontowe
rośliny nasadzeniowe
Wykonanie ogłoszenia
wynajęcie stolarza
SUMA
Ilość
jednostek
1
1
1
1
Cena jednostki
w PLN
1000
2000
100
2000
SUMA
Źródła finansowania
Dotacja
1000
2000
100
2000
5 100
1000
2000
0
2000
5 000
Wkład
własny
0
0
100
0
100
Inne źródła
0
0
0
0
0
13. DANE NA TEMAT ORGANIZACJI, Z KTÓRĄ ZOSTANIE PODPISANA UMOWA O PRZYZNANIU DOTACJI
W tym miejscu należy podać dane Wnioskodawcy. W przypadku, gdy organizacja wnioskująca nie posiada własnego konta i nr REGON, należy znaleźć inną
organizację, która użyczy swojego konta dla przekazania dotacji i wpisać jej dane. Z tą organizacją zostanie podpisana umowa o dotację.
Nazwa organizacji:
Dokładny adres:
Imiona i nazwiska oraz funkcje osób
upoważnionych do podpisania umowy:
Numer konta:
Nazwa i adres banku:
REGON:
_____________________________
Miejscowość i data
________________________________
Podpis koordynatora projektu
________________________________________
Podpis osoby upoważnionej do podpisania umowy
4