wniosek o stypendium
Transkrypt
wniosek o stypendium
Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania stypendiów Poldanor SA WNIOSEK O STYPENDIUM Imię i nazwisko kandydata do otrzymania stypendium: …………………………………………………………………………………………. Imię i nazwisko rodzica pracującego w Poldanor SA: ……………………………………………… Imiona i nazwisko rodziców lub opiekunów:1.......................................................................................... ................................................................................................................................................................... Data i miejsce urodzenia: ......................................................................................................................... Adres zamieszkania: ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................. Telefon(y): ................................................................................................................................................ E-mail:........................................................................................................................................................ Nazwa szkoły/uczelni: ........................................................................................................................... ………………………………………………........................................................................................ Nazwa kierunku studiów 2: …………...................................................................................................... Poziom studiów: |___| pierwszego stopnia, |___| drugiego stopnia, |___| jednolite magisterskie 2 Data rozpoczęcia nauki w placówce (miesiąc i rok): |___|___| - |___|___|___|___| Planowany termin ukończenia nauki w placówce (miesiąc i rok): |___|___| - |___|___|___|___| Uzasadnienie wniosku .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 1 2 Dotyczy osób niepełnoletnich. Dotyczy osób uczących się na uczelniach wyższych. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Lista innych stypendiów i funduszy, o które kandydat się stara lub otrzymuje: 1. ..................................................................................................................................... 2. ..................................................................................................................................... 3. ..................................................................................................................................... Załączniki: 1. Dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały w jednej z gmin, w których Poldanor SA prowadzi swoją działalność (patrz Załącznik nr 1 Regulaminu). 2. Dokument potwierdzający przyjęcie do szkoły ponadgimnazjalnej, szkoły policealnej lub uczelni wyższej w przypadku, gdy kandydat nie rozpoczął jeszcze nauki w placówce. 3. Kserokopia potwierdzona z oryginałem dokumentu potwierdzającego oceny z poprzedniego semestru. 4. Zaświadczenie wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: o zarobkach, o statusie osoby bezrobotnej, o uczęszczaniu do szkoły osób powyżej 18 roku życia, jeśli nie podejmują pracy zarobkowej i nie posiadają statusu osoby bezrobotnej.3 5. CV zawierające dotychczasowe osiągnięcia naukowe, aktywność społeczną, uczestnictwo w konkursach, osiągnięcia sportowe itp. 6. Rekomendacje. Oświadczenie kandydata do otrzymania stypendium: Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez Poldanor SA z siedzibą przy ul. Dworcowej 25 w celach związanych z przyznaniem stypendium. Oświadczam, że zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. ......................................................................... czytelny podpis kandydata ......................................................................... czytelny podpis rodzica lub opiekuna1 kandydata Dotyczy osób niepełnoletnich. Dotyczy osób uczących się na uczelniach wyższych. 3 Niepotrzebne skreślić 1 2