1 Przykładowo wypełniony formularz wniosku o

Przykładowo wypełniony formularz wniosku o dotację w Konkursie „Działajmy Razem”
Poldanor SA 77-320 Przechlewo. ul. Dworcowa 25
tel. +48 59 833 43 61,
fax +48 59 833 41 33
www.poldanor.com.pl
FORMULARZ WNIOSKU O DOTACJĘ
W KONKURSIE „Działajmy Razem”
1.
Tytuł
Projektu
„WESOŁA WIEŚ”
WNIOSKODAWCA:
2. Nazwa Organizacji/Grupy:
3.
Organizacja Wsi Nowej „PIĘKNA WIEŚ”
Rodzaj organizacji/grupy:
(formalna/nieformalna/w trakcie
rejestracji)
Od kiedy organizacja działa:
Formalna
Dokładny adres
(ulica, kod, miejscowość):
Ul. Miła 24, 00-000 Wieś Nowa
Od maja 2009 roku
1
4.
Gmina, powiat, województwo:
Nazwa gminy, nazwa powiatu, nazwa województwa
Telefon /fax:
00 48 123 45 678
E-mail:
[email protected]
Imię i nazwisko koordynatora projektu:
Jan Kowalski
Funkcja pełniona w organizacji/grupie:
Skarbnik
Telefon/fax:
5.
6.
00 48 123 45 678
Telefon komórkowy:
600 600 600
Data rozpoczęcia projektu:
Data nie wcześniejsza niż 9 maja 2014
Data zakończenia projektu:
Data nie późniejsza niż 30 czerwca 2014
Wnioskowana kwota dotacji w zł:
Całkowity koszt projektu w zł:
Do 5000 zł
Tutaj wpisać całkowity koszt projektu. Może być tak, że cały projekt kosztować będzie dużo
więcej niż wsparcie jakie może przekazać Poldanor i np. organizacja wnioskująca ma własne
środki na realizację reszty projektu, bądź też pozyskała je z innych źródeł.
2
CZĘŚĆ OPISOWA
Podczas wypełniania części opisowej prosimy posługiwać się INSTRUKCJĄ do formularza wniosku o dotację, która jest do pobrania na stronie
www.poldanor.com.pl
7. INFORMACJE O ORGANIZACJI/GRUPIE (maks. 1 str.)
A. Cele i zadania organizacji (np. organizacja zatroszczyła się o świetlicę wiejską dla dzieci i organizuje dla nich regularne zajęcia)
B. Opis dotychczasowej działalności (realizowane projekty, otrzymane dotacje) w tym miejscu organizacja wypisuje wszystkie
dotychczasowo przez nią zrealizowane projekty np. sadzenie drzew przy wiejskim stawie, malowanie pomieszczeń świetlicowych
itp. oraz zaznacza jakie dotacje na realizację tych projektów otrzymała
8. CHARAKTERYSTYKA KOORDYNATORA PROJEKTU (doświadczenie, kwalifikacje itp.) (maks. 0,5 str.) w tym miejscu proszę opisać kim jest
koordynator projektu, czy prócz działacza danej organizacji angażuje się społecznie w działalność innych organizacji, jest samorządowcem, być może
sołtysem itp. Proszę też napisać w jakich wcześniej projektach brał udział. Czy może jakieś projekty wcześniej koordynował. Jaki ma wykształcenie, które
może mu pomóc w realizacji projektu.
9. OPIS MIEJSCOWOŚCI, W KTÓREJ ORGANIZACJA DZIAŁA I W KTÓREJ REALIZOWANY BĘDZIE PROJEKT (maks. 0,5 str.) opisujemy krótko
miejscowość, np. ilość mieszkańców, historię, okolicę itp.
10. STRESZCZENIE PROJEKTU (maks. 0,5 str.) Opisujemy na czym polega projekt, jak go zrealizować, czemu ma służyć itp.
11. PEŁEN OPIS PROJEKTU
A. Cel projektu Opisać cel projektu
B. Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu, zawierające opis działań, dzięki którym zostanie ona zaspokojona. Opisać dlaczego
ten projekt jest potrzebny.
C. Krótka charakterystyka uczestników projektu (realizatorzy i beneficjenci), w tym ich liczba Opisać kto będzie realizował projekt
i kto ze zrealizowanego projektu będzie korzystał
3
D. Sposób włączenia pracowników Poldanor SA w prace przygotowawcze oraz realizację projektu Proszę napisać jak pracownicy
Poldanor Sa mogą włożyć swój wkład pracy w realizację projektu
E. Niewymierne efekty projektu Proszę napisać o efektach projektu, których nie można zmierzyć
F. Wymierne efekty projektu Proszę napisać o efektach projektu, które można zmierzyć
G. Promocja projektu Proszę opisać w jaki sposób chcecie Państwo promować projekt np. artykuł na stronie internetowej sołectwa czy gminy,
bannery reklamowe, artykuły w prasie itp.
H. Potencjalne zagrożenia mogące wystąpić podczas realizacji projektu oraz sposób rozwiązania problemu Proszę w przemyślany
sposób napisać o ewentualnych zagrożeniach, które mogą się zdarzyć podczas realizacji projektu. Np.: niedostarczone materiały na czas,
niesprzyjające warunki pogodowe itp.
12. PLANY DOTYCZĄCE KONTYNUACJI PROJEKTU (maks. 0,5 str.)
13. HARMONOGRAM DZIAŁAŃ
Zadanie
Zakup materiałów
Wykonanie prac nasadzeniowych
Termin
data
data
Realizatorzy
Jan Kowalski
Adam Nowak
14. BUDŻET PROJEKTU ORAZ PLANOWANE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA
A. Zestawienie kosztów (brutto)
4
Lp.
Rodzaj Kosztu
Opis jednostki
Ilość
jednostek
Cena jednostki
w PLN
SUMA
Źródła finansowania
Dotacja
Koszty osobowe
Wynajęcie stolarza
1
300
300
0
Wkład
własny
300
Inne źródła
Koszty programowe
materiały remontowe
rośliny nasadzeniowe
Wypisać szczegółowo wszystkie
pozycje
Wykonanie ogłoszenia
1
1
2000
3000
2000
3000
2000
3000
0
0
0
0
2
150 zł
300 zł
0 zł
0 zł
300 zł
0
1.
2.
3.
4.
Koszty administracyjne
5.
SUMA
5
B. Uzasadnienie wydatków Proszę opisać dlaczego dane kwoty muszą być wydane na poszczególne elementy projektu. Np. dlaczego 2000 zł
wydane zostaną na drzewka do wsadzenia.
15. DANE NA TEMAT ORGANIZACJI, Z KTÓRĄ ZOSTANIE PODPISANA UMOWA O PRZYZNANIU DOTACJI
Nazwa organizacji:
Dokładny adres:
Imiona i nazwiska oraz funkcje dwóch osób
upoważnionych do podpisania umowy:
Numer konta:
Nazwa i adres banku:
REGON:
_____________________________
Miejscowość i data
________________________________
Podpis koordynatora projektu
________________________________________
Podpis osoby upoważnionej do podpisania umowy
6