Wniosek Bonus - Aviva.com.pl

Transkrypt

C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
UUBEZPIECZENIE
U
U
U INWESTYCYJNE
U
U
U
UBONUS
U ZE
U SK£ADK¥
U
U REGULARN¥
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U INWESTYCYJNE
U
U
U BONUS
U
U ZEUSK£ADK¥
U
U JEDNORAZOW¥
U
U
U
U
UBEZPIECZENIE
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U UBEZPIECZENIE
U
U
U
U
U
U
U SUPERBONUS
U
U
U
U
U
U
INWESTYCYJNE
C
C
C
C
C
C
C INWESTYCYJNE
C
C
C
C
C VIP
C
C
C
C
U
U
U UBEZPIECZENIE
U
U
U
U
U
U
U BONUS
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
C
U
COMMERCIAL UNION
Ubezpieczenia na ¯ycie
WNIOSEK
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
C
U
INSTRUKCJA WYPE£NIANIA WNIOSKU
1. Wniosek musi byæ podpisany w obecnoœci agenta ubezpieczeniowego.
2. Ubezpieczaj¹cy jest zobowi¹zany podpisaæ ka¿d¹ poprawkê dokonan¹ we wniosku.
3. Od poprawnego wype³nienia wniosku zale¿y tryb i czas jego rozpatrywania, dlatego prosimy o:
a) takie okreœlenie wykonywanego zawodu, byœmy mogli jednoznacznie okreœliæ charakter
wykonywanej pracy,
b) podawanie imion i nazwisk zgodnie z aktualnym stanem prawnym, zw³aszcza jeœli dana
osoba pos³uguje siê nazwiskiem dwucz³onowym,
c) podanie to¿samoœci ubezpieczonych i ubezpieczaj¹cego na podstawie dokumentów
to¿samoœci, wpisanie numerów tych dokumentów, a tak¿e ustalenie stopnia pokrewieñstwa w stosunku do ubezpieczonych osób ma³oletnich,
d) opisanie dokumentu to¿samoœci, je¿eli nie jest to dowód osobisty,
e) sk³adanie podpisu w ten sam sposób we wniosku, do³¹czonych do niego dokumentach
oraz w póŸniejszej korespondencji kierowanej do Commercial Union Polska – Towarzystwa Ubezpieczeñ na ¯ycie SA,
f) skorzystanie z rubryki „uwagi/komentarze oraz dodatkowe informacje” w razie braku
miejsca w innych wype³nianych miejscach,
g) wype³nianie formularza drukowanymi literami,
h) zaznaczenie odpowiedniego okienka
.
C
U
OŒRODEK DYSTRYBUCJI
COMMERCIAL UNION
Ubezpieczenia na ¯ycie
(piecz¹tka)
OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ORAZ ZA£¥CZNIKI
(proszê podaæ numer):
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Inwestycyjnego Bonus ze sk³adk¹ regularn¹ nr
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Inwestycyjnego Bonus ze sk³adk¹ jednorazow¹ nr
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Inwestycyjnego Superbonus nr
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Inwestycyjnego Bonus VIP nr
Agent ubezpieczeniowy (nr ident.):
Wniosek nr:
(wype³nia CU)
1. DANE UBEZPIECZONEGO
Pan
Pani
NAZWISKO
IMIONA
IMIONA RODZICÓW
NAZWISKO RODOWE
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES KORESPONDENCYJNY (proszê wype³niæ, je¿eli jest inny
ni¿ adres zamieszkania)
ulica:
ulica:
nr
miejscowoœæ:
miejscowoœæ:
kod pocztowy:
kod pocztowy:
województwo:
województwo:
DANE KONTAKTOWE
STAN CYWILNY
Data urodzenia
telefon domowy:
dzieñ/miesi¹c/rok
PESEL
telefon komórkowy:
NIP
telefon s³u¿bowy:
Nr dowodu osobistego
e-mail:
*) ZAWÓD WYKONYWANY
*) Proszê podaæ poni¿ej wyczerpuj¹cy opis wykonywanego zawodu, rodzaj prowadzonej dzia³alnoœci i charakter wykonywanej pracy.
(Nie dotyczy Ubezpieczenia Inwestycyjnego Bonus VIP oraz Ubezpieczenia Inwestycyjnego Superbonus)
1
11/2003
nr
2. DANE UBEZPIECZAJ¥CEGO
(je¿eli jest inn¹ osob¹ ni¿ ubezpieczony)
Pan
Pani
NAZWISKO
IMIONA
IMIONA RODZICÓW
NAZWISKO RODOWE
POKREWIEÑSTWO
w stosunku do pierwszego (lub jedynego) ubezpieczonego
PESEL
ulica:
NIP
miejscowoœæ:
kod pocztowy:
nr
województwo:
DANE KONTAKTOWE
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica:
telefon domowy:
nr
miejscowoœæ:
telefon komórkowy:
kod pocztowy:
telefon s³u¿bowy:
województwo:
e-mail:
3. PRAWO W£AŒCIWE (dotyczy ubezpieczaj¹cego)
(proszê wype³niæ, je¿eli nie jest nim prawo Rzeczypospolitej Polskiej)
Proszê podaæ nazwê pañstwa, którego prawo jest w³aœciwe dla umowy ubezpieczenia, zawieranej na podstawie niniejszego wniosku
4. DANE UPOSA¯ONYCH
w razie œmierci ubezpieczonego uprawniony do otrzymania œwiadczenia jest:
NAZWISKO I IMIONA
STOPIEÑ POKREWIEÑSTWA
UPOSA¯ENI G£ÓWNI
UPOSA¯ENI ZASTÊPCZY
(*) Suma % nie mo¿e przekraczaæ 100%
2
11/2003
DATA URODZENIA
UDZIA£ (%)*
5. UBEZPIECZENIOWE FUNDUSZE KAPITA£OWE
(minimalny udzia³ w jednym funduszu wynosi 5%, suma procentowa udzia³ów funduszy musi wynosiæ 100%)
Nazwa funduszu
Procent
Nazwa funduszu
Procent
6. SK£ADKA UBEZPIECZENIOWA
a) Sk³adka w wysokoœci
z³
S³ownie:
b) Czêstotliwoœæ p³atnoœci
miesi¹c
kwarta³
pó³ roku
rok
jednorazowa
W celu u³atwienia ewentualnego zwrotu wp³aconej sk³adki, proszê podaæ informacjê o rachunku bankowym:
Imiê, nazwisko i adres posiadacza rachunku:
Bank:
Nr konta:
7. DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO
(proszê wype³niæ wówczas, gdy ubezpieczonym jest osoba ma³oletnia, a przedstawiciel ustawowy nie jest ubezpieczaj¹cym)
Pan
Pani
NAZWISKO
IMIONA
NAZWISKO RODOWE
POKREWIEÑSTWO
TYTU£ PRAWNY
(np. opiekun, kurator)
PESEL
ulica:
nr
miejscowoœæ:
kod pocztowy:
województwo:
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica:
DANE KONTAKTOWE
telefon domowy:
nr
miejscowoœæ:
telefon komórkowy:
kod pocztowy:
telefon s³u¿bowy:
województwo:
e-mail:
PODPIS:
8. UWAGI/KOMENTARZE ORAZ DODATKOWE INFORMACJE
3
11/2003
DATA:
9.* Proszê zaznaczyæ, je¿eli rezygnuje Pan(i) z otrzymywania formularzy dowodów wp³at s³u¿¹cych do op³acania sk³adek.
10.* Proszê zaznaczyæ, je¿eli w przysz³oœci by³by/by³aby Pan(i) zainteresowany(a) korzystaniem z us³ugi polecenia zap³aty polegaj¹cej na
automatycznym pobieraniu sk³adek przez Commercial Union Polska – Towarzystwo Ubezpieczeñ na ¯ycie SA.
* nie dotyczy Ubezpieczenia Inwestycyjnego Bonus ze sk³adk¹ jednorazow¹ i Ubezpieczenia Inwestycyjnego Bonus VIP
11 A. OŒWIADCZENIA
OŒWIADCZENIE: Ja, ni¿ej podpisany, oœwiadczam, ¿e wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku s¹ prawdziwe, zgodne z moj¹ wiedz¹ i s¹ przekazane
w dobrej wierze. Przed sporz¹dzeniem wniosku otrzyma³em Ogólne Warunki Ubezpieczenia wymienione na stronie pierwszej wniosku, zapozna³em siê z ich
treœci¹ i oœwiadczam, ¿e ¿adne z ich postanowieñ nie narusza moich interesów, w szczególnoœci w sposób ra¿¹cy. Jednoczeœnie potwierdzam okazanie mi przez
agenta i zapoznanie siê z treœci¹ pe³nomocnictwa/upowa¿nienia do wykonywania czynnoœci danego rodzaju w imieniu lub na rzecz podmiotów Grupy Cu1.
UPOWA¯NIENIE (DOTYCZY UBEZPIECZONEGO): Upowa¿niam Commercial Union Polska – Towarzystwo Ubezpieczeñ na ¯ycie SA do zasiêgania
w innych zak³adach ubezpieczeñ, zak³adach opieki zdrowotnej oraz u lekarzy, dotycz¹cych mnie informacji o okolicznoœciach zwi¹zanych z ocen¹ ryzyka
ubezpieczeniowego, w tym w szczególnoœci informacji dotycz¹cych mojego stanu zdrowia i weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz
o okolicznoœciach zwi¹zanych z ustaleniem prawa do œwiadczeñ z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokoœci tych œwiadczeñ, z wy³¹czeniem wyników badañ
genetycznych, jak równie¿ do udzielania w takim zakresie informacji na mój temat innym zak³adom ubezpieczeñ. Jednoczeœnie wyra¿am zgodê na
przekazywanie i udostêpnianie dotycz¹cych mnie informacji, o których mowa w zdaniu poprzedzaj¹cym, ubezpieczaj¹cemu, uposa¿onemu lub innemu
uprawnionemu z umowy ubezpieczenia w przypadkach, kiedy obowi¹zek przekazania lub udostêpnienia takich informacji wynikaæ bêdzie z obowi¹zuj¹cych
przepisów. Z przyczyn uzasadnionych treœci¹ stosunku ubezpieczenia powy¿sze upowa¿nienie jest nieodwo³alne i nie wygasa z chwil¹ mojej œmierci.
DEKLARACJA: Ja, ni¿ej podpisany, wyra¿am niniejszym zgodê, aby Commercial Union Polska – Towarzystwo Ubezpieczeñ na ¯ycie SA przetwarza³o
moje dane osobowe podane w niniejszym wniosku oraz wszelkich innych pismach zwi¹zanych z zawarciem i wykonaniem umowy ubezpieczenia, jak
równie¿ zasiêgniête z innych Ÿróde³ na podstawie udzielonego przeze mnie upowa¿nienia. Jednoczeœnie oœwiadczam, ¿e zosta³em poinformowany o celach
przetwarzania danych, którymi s¹ zawarcie umowy ubezpieczenia, jej wykonanie i zachêcanie do zawierania innych umów ubezpieczenia, jak równie¿ prawie
wgl¹du do tych danych i ich poprawiania (bez mo¿liwoœci usuwania lub poprawiania danych stanowi¹cych podstawê oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub
ustalenia prawa do œwiadczeñ z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokoœci tych œwiadczeñ) oraz o tym, ¿e podawanie wymienionych danych jest
obligatoryjne wy³¹cznie wobec faktu zawierania umowy ubezpieczenia.
UBEZPIECZAJ¥CY (je¿eli jest inn¹ osob¹ ni¿ ubezpieczony)
UBEZPIECZONY (wype³nia tak¿e, gdy jest ubezpieczaj¹cym)
(nazwisko i imiê, drukowanymi literami)
PODPIS
PODPIS
DATA
DATA
11 B. DODATKOWE DEKLARACJE UBEZPIECZONEGO I UBEZPIECZAJ¥CEGO
1
Zgadzam siê na udostêpnianie przez podmioty Grupy CU moich danych osobowych Commercial Union Polska Spó³ka z o.o. z siedzib¹ w Warszawie, przy
ul. Prostej 70 (dalej CU) oraz podmiotom, które ³¹cz¹ z CU umowy o œwiadczenie us³ug, w celu oferowania us³ug finansowych przez te podmioty oraz na
przetwarzanie moich danych przy wykonywaniu tych us³ug, jak te¿ na po³¹czenie danych w administrowanych zbiorach równie¿ z danymi uzyskanymi
z innych Ÿróde³. Zosta³em poinformowany o prawie wgl¹du do moich danych, do ich poprawiania oraz o dobrowolnoœci z³o¿enia niniejszego oœwiadczenia,
które stanowi tak¿e zgodê na rozszerzenie w powy¿szy sposób celu przetwarzania administrowanych danych.
1
przez podmioty Grupy CU rozumie siê Commercial Union Polska – Towarzystwo Ubezpieczeñ na ¯ycie SA, jednostki powi¹zane z t¹ spó³k¹ w rozumieniu przepisów o rachunkowoœci oraz
zarz¹dzane przez nie fundusze emerytalne i inwestycyjne.
UBEZPIECZAJ¥CY (je¿eli jest inn¹ osob¹ ni¿ ubezpieczony)
UBEZPIECZONY (wype³nia tak¿e, gdy jest ubezpieczaj¹cym)
PODPIS
PODPIS
DATA
DATA
12. ŒWIADEK (AGENT UBEZPIECZENIOWY)
PODPIS
DATA
NUMER
MIEJSCOWOŒÆ
13. WNIOSEK SPRAWDZONY PRZEZ KIEROWNIKA GRUPY:
PODPIS
DATA
NUMER
NAZWA STRUKTURY
14. WYBÓR PRZEZ AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO FORMY WYP£ATY PIERWSZOROCZNEJ PROWIZJI:
prowizja p³atna jednorazowo:
prowizja p³atna regularnie:
POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA GRUPY
WYBORU PROWIZJI P£ATNEJ JEDNORAZOWO
AGENT UBEZPIECZENIOWY
PODPIS
NUMER
PODPIS
DATA
NUMER
4
11/2003
DATA
Polecenie przelewu / wp³ata gotówkowa
W P
waluta
P LN
NR SERYJNY WNIOSKU
kwota
nazwa odbiorcy
wp³ata w Banku Zachodnim
WBK SA bez op³at
W P
nazwa odbiorcy
WBK SA bez op³at
W P
tytu³em
nazwa zleceniodawcy cd.
nazwa zleceniodawcy
nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota s³ownie (wp³ata)
numer rachunku odbiorcy
P LN
waluta
NR SERYJNY WNIOSKU
kwota
ul. Prosta 70, 00-838 Warszawa /BZ WBK SA IV O./Warszawa
nazwa odbiorcy cd.
COMMERCIAL UNION POLSKA – TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE SA
pieczêæ, data i podpis(y) zleceniodawcy
Op³ata:
WBK SA bez op³at
Op³ata:
WBK SA bez op³at
Op³ata:
tytu³em cd.
06
NR SERYJNY WNIOSKU
kwota
Wpłata w Banku Zachodnim WBK SA bez opłat
tytu³em cd.
tytu³em
nazwa zleceniodawcy
waluta
P LN
NR SERYJNY WNIOSKU
kwota
W P
nazwa odbiorcy cd.
tytu³em cd.
P LN
waluta
06
nazwa odbiorcy
tytu³em
nazwa zleceniodawcy
nazwa odbiorcy cd.
Op³ata:
tytu³em cd.
tytu³em
nazwa zleceniodawcy
nazwa odbiorcy cd.
odcinek dla odbiorcy
odcinek dla zleceniodawcy
nazwa odbiorcy
06
06
odcinek dla banku odbiorcy
odcinek dla banku zleceniodawcy
P LN
op³atê pobiera bank
od posiadacza rachunku
Op³ata:
NR SERYJNY WNIOSKU
kwota
06
tytu³em cd.
tytu³em
nazwa zleceniodawcy
W P
P LN
waluta
Op³ata:
NR SERYJNY WNIOSKU
kwota
06
5 3 1 0 2 0 1 0 6 8 0 0 0 0 1 7 0 2 0 0 0 0 6 1 4 8
ul. Prosta 70, 00-838 Warszawa / PKO BP SA VI O./Warszawa
nazwa odbiorcy cd.
nazwa odbiorcy
tytu³em cd.
tytu³em
nazwa zleceniodawcy
W P
waluta
5 3 1 0 2 0 1 0 6 8 0 0 0 0 1 7 0 2 0 0 0 0 6 1 4 8
nazwa odbiorcy cd.
nazwa odbiorcy
nazwa odbiorcy
waluta
P LN
Op³ata:
NR SERYJNY WNIOSKU
kwota
06
tytu³em cd.
tytu³em
nazwa zleceniodawcy
W P
P LN
waluta
Op³ata:
NR SERYJNY WNIOSKU
kwota
06
5 3 1 0 2 0 1 0 6 8 0 0 0 0 1 7 0 2 0 0 0 0 6 1 4 8
nazwa odbiorcy cd.
nazwa odbiorcy
tytu³em cd.
tytu³em
nazwa zleceniodawcy
W P
5 3 1 0 2 0 1 0 6 8 0 0 0 0 1 7 0 2 0 0 0 0 6 1 4 8
nazwa odbiorcy cd.
W P
waluta
P LN
NR SERYJNY WNIOSKU
kwota
nazwa odbiorcy
W P
nazwa odbiorcy
W P
tytu³em
nazwa zleceniodawcy
P LN
waluta
NR SERYJNY WNIOSKU
kwota
ul. Prosta 70, 00-838 Warszawa /Bank BPH SA O./Warszawa
nazwa odbiorcy cd.
Op³ata:
Op³ata:
Op³ata:
tytu³em cd.
06
NR SERYJNY WNIOSKU
kwota
Wpłata MPT bez prowizji w oddziałach Banku BPH SA
tytu³em cd.
tytu³em
nazwa zleceniodawcy
waluta
P LN
NR SERYJNY WNIOSKU
kwota
W P
nazwa odbiorcy cd.
tytu³em cd.
P LN
waluta
06
nazwa odbiorcy
tytu³em
nazwa zleceniodawcy
nazwa odbiorcy cd.
Op³ata:
tytu³em cd.
tytu³em
nazwa zleceniodawcy
nazwa odbiorcy cd.
nazwa odbiorcy
06
06

Wniosek Bonus - Aviva.com.pl

Transkrypt

Podobne dokumenty

POLSKA POCZTA

W P P L N Fundacja im. Ojca Werenfrieda ul. Wiertnicza 142, 02

Formularze przelewu i wpłaty gotówkowej

Przelew - Fundacja Terebint

Druk przelewu - Koło Bielickie

WZÓR WYPOWIEDZENIA UMOWY ................................................... ......

Druk wpłaty czesnego.cdr

POSTMAN Grzegorz Kłos 92-412 Łódź,ul.Szczodrego24