Wójt Gminy Lubin ul. Władysław Łokietka 6 59

W-ROŚ-02
………..………………………………….
(miejscowość i data)
...............................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
...............................................................
(adres)
tel............................................................
Wójt Gminy Lubin
ul. Władysław Łokietka 6
59- 300 Lubin
Proszę o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy..................................................................
................................................................................................................................................................
.......................................................
(podpis wnioskodawcy)
Informacje o posiadanym psie:
1. Pochodzenie psa.................................................................................................................................
2. Rasa....................................................................................................................................................
3. Wiek...................................................................................................................................................
4. Płeć.....................................................................................................................................................
5. Ewentualny sposób oznakowania psa................................................................................................
6. Numer identyfikacyjny (nadany przez lecznicę dla zwierząt)............................................................
7. Miejsce i warunki w jakich wnioskodawca zamierza utrzymywać psa.............................................
................................................................................................................................................................
Warunki jakie musi spełniać właściciel utrzymujący psa rasy uznanej za agresywną:
• Mieszkanie lub prywatna posesja, na terenie której znajduje się pies musi być oznaczone
tabliczką np. z napisem ,,zły pies”.
• Posesja, na której terenie znajduje się pies winna mieć odpowiednie ogrodzenie, które
niemożliwi samowolne wyjście lub przeskoczenie przez nie psa będącego na otwartym
terenie posesji oraz dostęp osób trzecich.
• Pozostałe wynikające z Uchwały Nr XLI/179/2006 Rady Gminy Lubin z dnia 31 maja 2006
w sprawie Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Lubin.
Oświadczenie
1. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z w/w warunkami i spełniam ich wymogi oraz miejsce
utrzymania psa zapewnia pełne bezpieczeństwo dla ludzi.
2. Oświadczam, że pies został zaszczepiony przeciw wściekliźnie – w załączeniu kserokopia
dokumentu.
.......................................................
(podpis wnioskodawcy)