pies suka

...................................................
..........................................
(imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy)
(Miejscowość, data)
...................................................
...................................................
(dokładny adres Wnioskodawcy)
...................................................
(nr telefonu)
Wydział Ochrony Środowiska
Urząd Miasta Lublin
ul. Zana 38
20-601 Lublin
Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub utrzymywanie
chartów rasowych lub ich mieszańców
Proszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli/utrzymywanie* chartów rasowych
lub ich mieszańców zgodnie z poniższymi danymi.
INFORMACJE O POSIADANYM PSIE
1) Pochodzenie (nazwisko, imię i adres poprzedniego właściciela psa): ...............................
..................................................................................................................................................
2) Rasa (mieszaniec o pokroju): .............................................................................................
3) Nazwa psa (imię): ...............................................................................................................
4) Płeć:
□ pies
□ suka
5) Data urodzenia: ...................................................................................................................
6) Maść: ...................................................................................................................................
7) Numer trwałego oznakowania (o ile posiada): ...................................................................
8) Znaki szczególne: ...............................................................................................................
9) Adres pobytu psa: ...............................................................................................................
(u posiadacza/w miejscu prowadzenia hodowli/w miejscu utrzymywania)
10) Opis miejsca/warunków, w jakich pies będzie przebywać: ..............................................
..................................................................................................................................................
..........................................
(podpis Wnioskodawcy)
Załączniki:
- dowód dokonania opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia w kwocie 82 zł,
- kserokopia rodowodu,
- kserokopia zaświadczenia dotyczącego szczepienia przeciw wściekliźnie.
Oświadczenia:
1. Oświadczam, że miejsce i warunki utrzymywania psa wykluczają możliwości niekontrolowanego
opuszczenia miejsca stałego pobytu.
2. Oświadczam, że znane mi są przepisy art. 53 ustawy z dnia 13 października 1995 r. Prawo łowieckie
(Dz. U. z 2005 r. Nr 127, poz. 1066 z późn. zm.) dotyczące zakazu polowań z chartami i ich mieszańcami
oraz odpowiedzialności karnej za złamanie tego zakazu.
3. Oświadczam, że pies jest pod stałą kontrolą weterynaryjną i ma komplet szczepień (zaszczepiono psa
przeciw wściekliźnie).
..........................................
(podpis Wnioskodawcy)
* Niepotrzebne skreślić
OŚ-021-01
Strona 1 z 1