Akademickie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. Plac Akademicki 17

Akademickie Centrum Stomatologii Sp. z o.o.
Plac Akademicki 17, 41-902 Bytom
tel.32/ 282 79 42 wew.517
SKIEROWANIE DO PRACOWNI RTG
NA WYKONANIE CBCT:
tomografia szczęki
tomografia kontrolna ze skróconym czasem skanu
tomografia żuchwy
tomografia żuchwy i szczęki
tomografia żuchwy i szczęki ze stawami skroniowożuchwowymi
Możliwe szczegółowe warianty zastosowane wg rozpoznania klinicznego.
tomografia szczęki z zatokami
1. Nazwisko i imię: ……………………………………………….................……………………………………………………………………………….. płeć K / M
2. Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. PESEL:……………………………………………………….…………………………………………………………….……………………………………………
4. Adres zamieszkania: ……………………………………….…………………………………………..………………………………………………………
5. Wstępne rozpoznanie kliniczne i cel badania: …..……………………………………………………………………………………………………..………………
pieczęć gabinetu
pieczęć i podpis lekarza
Data ………………………….