Požiadavka na pracovné miesto

WNIOSEK O REJESTRACJĘ
w elektronicznym systemie poboru opłaty drogowej w RS w systemie abonamentowego poboru opłaty drogowej
A. Użytkownik pojazdu
Osoba prawna
Nazwa handlowa lub nazwa
Forma prawna
*
**
Wpis w rejestrze handlowym (dział, wpis nr.) lub
innym podobnym rejestrze (numer) **
Sąd Rejestrowy **
REGON
**
VAT EU
**
E-Mail
NIP
*
*
Siedziba spółki - Ulica i numer
Nr. kodu pocz.
*
Miasto
*
Państwo *
*
Albo
Osoba fizyczna - przedsiębiorca
Imię i nazwisko lub nazwa handlowa *
Sąd Rejestrowy
Wpis w rejestrze handlowym (dział, wpis nr.) lub
innym podobnym rejestrze (numer) **
**
NIP
REGON **
VAT EU
E-Mail
*
**
*
Miejsce prow. dział. gosp. - Ulica i numer *
Nr. kodu pocz.
Miasto
*
Państwo *
*
Albo
Osoba fizyczna - nie przedsiębiorca
Imię i nazwisko
*
Data urodzenia
*
E-Mail
Numer dowodu osob. lub paszportu
*
Przynależność państwowa *
*
Miejsce stałego zamieszkania - Ulica i numer *
Nr. kodu pocz.
Miasto*
*
B. Osoba podpisująca umowę
Państwo
*
***
1. osoba
Stosunek do Użytkownika pojazdu
Imię i nazwisko
*
Data urodzenia
*
Adres - Ulica i numer
Nr. kodu pocz.
*
Użytkownik pojazdu
Pełnomocnik
Numer dowodu osob. lub paszportu
*
*
Przynależność państwowa *
*
Miasto *
Państwo *
2. osoba
Stosunek do Użytkownika pojazdu *
Użytkownik pojazdu
Pełnomocnik
Imię i nazwisko *
Data urodzenia *
Numer dowodu osob. lub paszportu *
Adres - Ulica i numer*
Nr. kodu pocz.
*
Przynależność państwowa *
Miasto *
Państwo *
*
pola obowiązkowe dla krajowych i zagranicznych Użytkowników pojazdów
** pola obowiązkowe dla krajowych Użytkowników pojazdów
*** w przypadku kilku osób podpisujących Umowę uzupełnić dane w części B w nowym wniosku o rejestrację
SkyToll, a.s, Apollo Business Center, Prievozská 2/a, 821 09 Bratislava, Slovenská republika
E-mail: [email protected], Web: www.skytoll.sk, Tel: +421 (0)2 3260 7011, Fax: +421 (0)2 3219 9402
IČO: 44 500 734, DIČ: 2022712153, IČ DPH: SK2022712153, Bankové spojenie: 2925114017/1100
Spoločnosť je zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I. v Odd.:Sa, vložka č.:4646/B
C. Dane do fakturowania
Sposób płatności opłaty drogowej *
Polecenie zapłaty (Przelew bank.)
Sposób płatności za usługi*
Za pośrednictwem wystawcy kart paliwowych
Polecenie zapłaty (Przelew bank.)
Sposób zapłaty za Poręczenie *
Gotówka
Karta bankowa
Kata paliwowa
Bank (w przypadku sposobu płatności poleceniem zapłaty wypełnić dane obowiązkowe oznaczone "1" lub "2" )
Nazwa banku *
Numer konta
IBAN
(1)
Kod banku
(2)
Adres banku zagranicznego
(1)
BIC / SWIFT
(2)
(2)
D. Zabezpieczenie płatności opłaty drogowej
Rodzaj zabezpieczenia*
Poręczenie bankowe
Zabezpieczenie w gotówce
Wystawca Karty paliwowej
Poręczenie bankowe
Bak udzielający gwarancji
Data udzielenia
Numer poręczenia bankowego
Wysokość udzielonej gwarancji
Okres ważności
Zabezpieczenie w gotówce
Wysokość udzielonego zabezpieczenia
Numer dokumentu
Wystawca kart paliwowych
Wystawca karty
E. Adres do przesyłania faktur i korespondencji (w razie nie wypełnienia punktu E użyje się adresu z
punktu A)
Preferowany sposób doręczania faktur i korespondencji
Pocztą
E-mailem
Ulica i numer
Nr. kodu pocz.
E-mail
Miasto
Państwo
F. Osoba kontaktowa do komunikacji z działem Obsługi klienta (wypełnić przynajmniej jedno z pól
106-108)
Imię i nazwisko*
Telefon łącznie z nr. kierunkowym
Fax (łącznie z nr. kierunkowym)
E-mail
G. Przedkładane dokumenty do sprawdzenia
Zezwolenie na prow. dział. gospodarczej, koncesja lub wypis z Rejestru
Handlowego albo inne potwierdzenie o podmiotowości prawnej
Dowód osobisty lub paszport
Dowód rejestracyjny lub dowód techniczny
Dowód rejestracyjny i dowód o przydzieleniu numeru rejestr.
Dowód rejestracyjny dla VAT
Karty paliwowe
Pełnomocnictwo
Poręczenie bankowe / Dokument o uiszczeniu zabezpieczenia w gotówce
W przypadku innych dokumentów wymienić je
Oświadczam, że wszystkie dane wypełniłem kompletnie i poprawnie. Przez wypełnienie niniejszego wniosku wyrażam zgodę z tym, że
Administrator Poboru Opłaty Drogowej i/albo inne upoważnione przez niego osoby będą moje dane elektroniczne wkładać w celu ich
opracowania, używania i rozpatrywania reklamacji. Zgadzam się z ogólnymi warunkami handlowymi Administratora Poboru Opłaty
Drogowej, ogólnymi warunkami handlowymi Użytkownika systemu i taryfikatorem opłat. Niniejszym udzielam pełnomocnictwa
Administratorowi Poboru Opłaty Drogowej i Użytkownikowi systemu, aby płatności wynikające ze stosunku umowy rozliczali według
określonego sposobu płatności. Bez określenia jednego z podanych sposobów płatności będzie się wymagać płatności przelewem
bankowym w walucie Euro.
Zgadzam się z tym, aby Administrator Poboru Opłaty Drogowej i/albo Użytkownik systemu przesyłał informacje (np. marketingowe lub
charakteru eksploatacyjnego) na adres e-mailowy podany w umowie.
Zgadzam się
Nie zgadzam się