wniosek o rejestrację

WNIOSEK O REJESTRACJĘ
w elektronicznym systemie poboru opłaty drogowej w RS w systemie abonamentowego poboru opłaty drogowej
A. UŜytkownik pojazdu
Osoba prawna
Nazwa handlowa lub nazwa
Forma prawna
*
**
Wpis w rejestrze handlowym (dział, wpis nr.) lub
innym podobnym rejestrze (numer) **
Sąd Rejestrowy **
REGON
**
VAT EU
**
E-Mail
NIP
*
*
Siedziba spółki - Ulica i numer
Nr. kodu pocz.
*
Miasto
*
Państwo *
*
Albo
Osoba fizyczna - przedsiębiorca
Imię i nazwisko lub nazwa handlowa *
Sąd Rejestrowy
Wpis w rejestrze handlowym (dział, wpis nr.) lub
innym podobnym rejestrze (numer) **
**
NIP
REGON **
VAT EU
E-Mail
*
**
*
Miejsce prow. dział. gosp. - Ulica i numer *
Nr. kodu pocz.
Miasto
*
Państwo *
*
Albo
Osoba fizyczna - nie przedsiębiorca
Imię i nazwisko
*
Data urodzenia
*
E-Mail
Numer dowodu osob. lub paszportu
*
PrzynaleŜność państwowa *
*
Miejsce stałego zamieszkania - Ulica i numer *
Nr. kodu pocz.
Państwo
Miasto*
*
*
B. Osoba podpisująca umowę ***
1. osoba
Stosunek do UŜytkownika pojazdu
Imię i nazwisko
*
Data urodzenia
*
Adres - Ulica i numer
Nr. kodu pocz.
*
UŜytkownik pojazdu
Pełnomocnik
Numer dowodu osob. lub paszportu
*
*
PrzynaleŜność państwowa *
*
Miasto *
Państwo *
2. osoba
Stosunek do UŜytkownika pojazdu *
UŜytkownik pojazdu
Pełnomocnik
Imię i nazwisko *
Data urodzenia *
Numer dowodu osob. lub paszportu *
Adres - Ulica i numer*
Nr. kodu pocz.
*
PrzynaleŜność państwowa *
Miasto *
Państwo *
*
pola obowiązkowe dla krajowych i zagranicznych UŜytkowników pojazdów
** pola obowiązkowe dla krajowych UŜytkowników pojazdów
*** w przypadku kilku osób podpisujących Umowę uzupełnić dane w części B w nowym wniosku o rejestrację
SkyToll, a.s, Westend Square, Lamačská cesta 3/A, 841 04 Bratislava, Slovenská republika, Tel: +421 2 35 111 111, Web: www.emyto.sk,
IČO/ID No.: 44 500 734, DIČ/Tax ID No.: 2022712153, IČ DPH/VAT No.: SK2022712153,
Spoločnosť je zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I. v Odd.:Sa, vložka č.:4646/B
Company is registered at Companies Register of the District Court Bratislava I. in Section: Sa, Insert No.: 4646/B
C. Dane do fakturowania
Sposób płatności opłaty drogowej *
Polecenie zapłaty (Przelew bank.)
Sposób płatności za usługi*
Za pośrednictwem wystawcy kart paliwowych
Polecenie zapłaty (Przelew bank.)
Sposób zapłaty za Poręczenie *
Gotówka
Karta bankowa
Kata paliwowa
Bank (w przypadku sposobu płatności poleceniem zapłaty wypełnić dane obowiązkowe oznaczone "1" lub "2" )
Nazwa banku *
Numer konta
IBAN
(1)
Kod banku
(2)
Adres banku zagranicznego
(1)
BIC / SWIFT
(2)
(2)
D. Zabezpieczenie płatności opłaty drogowej
Rodzaj zabezpieczenia*
Poręczenie bankowe
Zabezpieczenie w gotówce
Wystawca Karty paliwowej
Poręczenie bankowe
Bak udzielający gwarancji
Data udzielenia
Numer poręczenia bankowego
Wysokość udzielonej gwarancji
Okres waŜności
Zabezpieczenie w gotówce
Wysokość udzielonego zabezpieczenia
Numer dokumentu
Wystawca kart paliwowych
Wystawca karty
E. Adres do przesyłania faktur i korespondencji (w razie nie wypełnienia punktu E uŜyje się adresu z
punktu A)
Preferowany sposób doręczania faktur i korespondencji
Pocztą
E-mailem
Ulica i numer
Nr. kodu pocz.
E-mail
Państwo
Miasto
F. Osoba kontaktowa do komunikacji z działem Obsługi klienta (wypełnić przynajmniej jedno z pól
106-108)
Imię i nazwisko*
Telefon łącznie z nr. kierunkowym
Fax (łącznie z nr. kierunkowym)
E-mail
G. Przedkładane dokumenty do sprawdzenia
Zezwolenie na prow. dział. gospodarczej, koncesja lub wypis z Rejestru
Handlowego albo inne potwierdzenie o podmiotowości prawnej
Dowód osobisty lub paszport
Dowód rejestracyjny lub dowód techniczny
Dowód rejestracyjny i dowód o przydzieleniu numeru rejestr.
Dowód rejestracyjny dla VAT
Karty paliwowe
Pełnomocnictwo
Poręczenie bankowe / Dokument o uiszczeniu zabezpieczenia w gotówce
W przypadku innych dokumentów wymienić je
Oświadczam, Ŝe wszystkie dane wypełniłem kompletnie i poprawnie. Przez wypełnienie niniejszego wniosku wyraŜam zgodę z tym, Ŝe
Administrator Poboru Opłaty Drogowej i/albo inne upowaŜnione przez niego osoby będą moje dane elektroniczne wkładać w celu ich
opracowania, uŜywania i rozpatrywania reklamacji. Zgadzam się z ogólnymi warunkami handlowymi Administratora Poboru Opłaty
Drogowej, ogólnymi warunkami handlowymi UŜytkownika systemu i taryfikatorem opłat. Niniejszym udzielam pełnomocnictwa
Administratorowi Poboru Opłaty Drogowej i UŜytkownikowi systemu, aby płatności wynikające ze stosunku umowy rozliczali według
określonego sposobu płatności. Bez określenia jednego z podanych sposobów płatności będzie się wymagać płatności przelewem
bankowym w walucie Euro.
Zgadzam się z tym, aby Administrator Poboru Opłaty Drogowej i/albo UŜytkownik systemu przesyłał informacje (np. marketingowe lub
charakteru eksploatacyjnego) na adres e-mailowy podany w umowie.
Zgadzam się
Nie zgadzam się
WNIOSEK O REJESTRACJĘ POJAZDU
w elektronicznym systemie poboru opłaty drogowej w RS w systemie abonamentowego poboru opłaty drogowej
L.p. Nr. rej
pojazdu *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kraj rejestracji Kategoria pojazdu *
*
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Zespół pojazdów
ponad 3,5 t
Min. liczba
osi
pojazdu*
Klasa emisji *
Największa
dopuszczalna masa
całkowita pojazdu *
Największa
dopuszczalna masa
zespołu pojazdów *
Metalizowane
okno lub inne
opracowanie *
(Tak/Nie)
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
N2
N3
M2
M3
Tak
Nie
* pola obowiązkowe dla krajowych i zagranicznych UŜytkowników pojazdów
SkyToll, a.s, Westend Square, Lamačská cesta 3/A, 841 04 Bratislava, Slovenská republika, Tel: +421 2 35 111 111, Web: www.emyto.sk,
IČO/ID No.: 44 500 734, DIČ/Tax ID No.: 2022712153, IČ DPH/VAT No.: SK2022712153,
Spoločnosť je zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I. v Odd.:Sa, vložka č.:4646/B
Company is registered at Companies Register of the District Court Bratislava I. in Section: Sa, Insert No.: 4646/B
Przypuszczalna ilość
przejechanych kilometrów