Deklaracja wstąpienia do STOWARZYSZENIA

Deklaracja wstąpienia do
STOWARZYSZENIA ABSOLWENTÓW I SYMPATYKÓW
I LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO
IM. JANA SMOLENIA W BYTOMIU
„SMOLENIACY”
Ja, niżej podpisany/a
Imię:
Nazwisko:
Data i miejsce urodzenia:
Telefon:
Telefon komórkowy:
Adres e-mail:
Nazwa uczelni i kierunek:
Miejsce pracy:
Numer PESEL:
Numer dowodu osobistego:
Numer Identyfikacji Podatkowej:
Adres korespondencyjny:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Gmina / dzielnica:
Zwracam się z prośbą o przyjęcie do Stowarzyszenia Absolwentów
i Sympatyków I Liceum Ogólnokształcącego im. Jana Smolenia w Bytomiu
„Smoleniacy”. Zobowiązuję się do regularnego opłacania składek członkowskich
i własnoręcznym podpisem poświadczam, że zapoznałem się ze statutem
Stowarzyszenia i że jestem świadomy wynikających z członkostwa praw
i obowiązków. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych przez
Stowarzyszenie w celach statutowych.
.................................................
(miejsce i data)
..................................
(podpis)