formularz rejestracyjny - XI Krajowe Warsztaty Kompatybilności

V Krajowe Warsztaty Kompatybilności Elektromagnetycznej
WARSZTATY EMC – WROCŁAW 2005
29 czerwca–1 lipca 2005
FORMULARZ REJESTRACYJNY
DLA WYSTAWCÓW
Warsztaty rozpoczną się 29 czerwca 2005 roku o godzinie 9.00 w Gmachu
Głównym Politechniki Wrocławskiej przy ul. Wybrzeże Wyspiańskiego 27.
Prosimy wypełniać DUŻYMI literami:
Osoba odpowiedzialna za kontakty z organizatorem Warsztatów EMC
Pan
Pani
Tytuł
Nazwisko
Imię
Firma
Adres
Telefon/Faks
E-mail
1. Zamawiamy:
Płatne do 1 czerwca 2005
Udział w wystawie technicznej
(stoisko wystawowe)
2000 PLN + 22% VAT
Dostarczenie pakietu
materiałów reklamowych
Zorganizowanie prezentacji
firmowej w cenie udziału
250 PLN + 22% VAT
Ilość prezentacji:
SUMA
PLN
Podpis:
Uwaga!!! Istnieje możliwość wykupienia „pakietu socjalnego” (materiały konferencyjne,
obiady, „kawa” oraz kolacje koleżeńskie w dniach 29 i 30 czerwca 2005 r., zakwaterowanie
w pokojach 2-osobowych z łazienką - w koszt doby hotelowej jest wliczone śniadanie).
W sprawie tej prosimy o kontakt z Sekretariatem konferencji.
2. Prosimy wskazać sposób płatności:
Kartą płatniczą – przez faks lub e-mail:
AMERICAN EXPRESS
DINERS CARD
MASTERCARD
VISA
EUROCARD
Numer karty
Kwota
Data:
Data ważności
PLN
Nazwisko i imię
posiadacza karty
Podpis:
Przelew na konto:
Warunkiem uczestnictwa w konferencji jest przesłanie do 1 czerwca 2005 r.
wypełnionego formularza rejestracyjnego na adres sekretariatu konferencji lub
faksem na numer (071) 322 34 73 oraz wpłata do 1 czerwca 2005 r. kwoty
zgodnej z wybranym wariantem na konto:
Fundacja Rozwoju Politechniki Wrocławskiej
Politechnika Wrocławska
Ul. Wybrzeże Wyspiańskiego 27
50-370 Wrocław
Nr konta:
33 1500 1067 1210 6002 1100 0000
Kredyt Bank II/O Wrocław
Prosimy w blankiecie przelewu w opisie „tytułem” wpisać Warsztaty 2005wystawca i nazwę firmy. Potwierdzenie przyjęcia zamówienia zostanie wysłane po
wpłynięciu pieniędzy.
Oświadczamy, że jesteśmy uprawnieni do otrzymywania faktur VAT.
Nasz numer NIP:
Upoważniamy Fundację Rozwoju Politechniki Wrocławskiej do wystawienia
faktury VAT bez naszego podpisu.
Data:
Podpis:
Sekretariat konferencji
WARSZTATY EMC – WROCŁAW 2005
Instytut Telekomunikacji i Akustyki
Politechnika Wrocławska
Wybrzeże Wyspiańskiego 27
50-370 Wrocław
tel.: 0 pref. 71 3202559
0 pref. 71 3202947
tel / faks:0 pref. 71 3223473
e-mail: [email protected]
internet: www.warsztaty-emc.pwr.wroc.pl