Deklaracja Studencka FPWR 2015 marzec maj

……………………………………………..……………………..
(nazwisko i imię)
……………………………………………..……………………..
(wydział)
……………………………………………..……………………..
(adres zameldowania)
……………………………………………………………………
(nr telefonu komórkowego)
……………………………………………..……………………..
(adres zameldowania)
…………………………………………………………………….
(e-mail)
……………………………………………..……………………..
(nr i seria dowodu osobistego)
……………………………………………..……………………..
(nr indeksu)
D E K L A R A C J A dla studenta PWr
I. Ja niżej podpisany deklaruję chęć uczestniczenia w Programie OK SYSTEM i korzystania
z MULTIKARNETU OK System w opcji 2 x w tygodniu w cenie 80 zł miesięcznie/3 x w tygodniu w cenie
115 zł miesięcznie w terminie od …………………..………… do …………………………………, który zakupi w moim
imieniu Fundacja Rozwoju Politechniki Wrocławskiej, z siedzibą we Wrocławiu, Wybrzeże
Wyspiańskiego 27, 50-370 Wrocław.
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem OK SYSTEMU i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
W przypadku naruszenia przeze mnie postanowień Regulaminu OK SYSTEM zobowiązuję się do
niezwłocznego poniesienia wszelkich konsekwencji przewidzianych w Regulaminie zarówno dla
Użytkownika jak i Nabywcy.
Wyrażam również zgodę na przekazanie przez Fundację Rozwoju Politechniki Wrocławskiej, z siedzibą
we Wrocławiu, Wybrzeże Wyspiańskiego 27 50-370 Wrocław do OK System w/w moich danych
osobowych, w celu umożliwienia korzystania z MULTIKARNETU OK.
Składający DEKLARACJĘ wyraża zgodę na comiesięczne obciążanie karty płatniczej/kredytowej
w okresie od …………………………………. do …………………………………. kwotą ……………………. ,
płatną z góry do 15-tego każdego miesiąca.
Typ karty:
 Visa
Podpis właściciela karty:

MasterCard
Data ważności:
Numer karty:
/
W przypadku odmowy banku na obciążanie karty płatniczej/kredytowej zobowiązuję się uiszczać z góry
wymagane opłaty za MULTIKARNET OK, w terminie do 15-tego dnia każdego miesiąca, na konto
Fundacji Rozwoju Politechniki Wrocławskiej nr rachunku Kredyt Bank II oddział we Wrocławiu nr
33 1500 1067 1210 6002 1100 0000.
Oświadczam ponadto, że różnicę pomiędzy ceną zakupionego przeze mnie karnetu a kwotą wynikającą
z faktury obciążającej Fundację Rozwoju Politechniki Wrocławskiej, wystawionej przez OK SYSTEM,
przeznaczam jako DAROWIZNĘ na cele statutowe Fundacji.
.……………………………………………..
( data i podpis wnioskodawcy )
Potwierdzam fakt złożenia Deklaracji na korzystanie z OK SYSTEMU.
………………………………………………………………..
(data i podpis Prezesa Zarządu Fundacji Rozwoju PWr)