2016 03 Deklaracja osoba towarzysząca PWr

…………………………………………..……………….
………………………………………..……………………..
(nazwisko i imię)
(wydział)
……………………………………………..………………
(adres zameldowania)
…………………………………………………………………
(nr telefonu komórkowego)
……………………………………………..…………………….
…………………………………………………………………….
(adres zameldowania)
(e-mail)
……………………………………………..……………………..
(nr i seria dowodu osobistego)
D E K L A R A C J A Nr …….. dla osoby towarzyszącej
I. Ja niżej podpisany deklaruję chęć uczestniczenia w Programie OK SYSTEM i korzystania z MULTIKARNETU OK
SILVER / GOLD w terminie od …………………..……….do ………………………………, który zakupi w moim imieniu Fundacja
Rozwoju Politechniki Wrocławskiej, z siedzibą we Wrocławiu, Wybrzeże Wyspiańskiego 27, 50-370 Wrocław.
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem OK SYSTEMU i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
W przypadku naruszenia przeze mnie postanowień Regulaminu OK SYSTEM zobowiązuję się do niezwłocznego
poniesienia wszelkich konsekwencji przewidzianych w Regulaminie zarówno dla Użytkownika jak i Nabywcy.
Wyrażam również zgodę na przekazanie przez Fundację Rozwoju Politechniki Wrocławskiej, z siedzibą we
Wrocławiu, Wybrzeże Wyspiańskiego 27 50-370 Wrocław do OK System w/w moich danych osobowych, w celu
umożliwienia korzystania z MULTIKARNETU OK.
II. Miesięczny koszt MULTIKARNETU OK SYSTEM dla osoby towarzyszącej:
opcja GOLD 140,00 zł  / miesiąc, opcja SILVER 135,00 zł  /miesięcznie
W związku z możliwością wykupienia ubezpieczenie ASS powrót do zdrowia w cenie 3 zł / miesiąc
 Proszę o jego zakup ubezpieczenia
 Rezygnuję z wykupu ubezpieczenia
Składający DEKLARACJĘ zobowiązuję się uiszczać z góry wymagane opłaty za MULTIKARNET OK, w terminie do
10 dnia każdego miesiąca, na konto Fundacji Rozwoju Politechniki Wrocławskiej nr BZ WBK SA nr 33 1500 1067
1210 6002 1100 0000
Do 10 dnia każdego miesiąca, mam możliwość pisemnej rezygnacji z programu od 1-wszego dnia kolejnego
miesiąca, co skutkuje zakończeniem udziału w Programie dla mnie i dodatkowo zgłoszonej przeze mnie osoby
towarzyszącej.
…………………………………………………..
(data i podpis wnioskodawcy)
Potwierdzam fakt otrzymania Deklaracji na korzystanie z OK SYSTEMU.
…………………………………………………..
(data i podpis przedstawiciela Zarządu Fundacji)