kwestionariusz zdrowia i informacji o konsekwencjach uczestnictwa

IMIĘ I NAZWISKO……………………………………………………….
WIEK………………………………………………………………...........
PŁEĆ…………………………………………………………………………..
ADRES……………………………………………………………...........
TEL:…………………………………………………………………………….EMAIL:……………………………………………………………..........
Wypełnienie i podpisanie kwestionariusza jest jednoznaczne z akceptacją wszystkich jej punktów.
Zgadzam się na wzięcie całej odpowiedzialności za moje zachowanie podczas zajęć POLE DANCE
organizowanych w ........................................ Rozumiem, iż charakter zajęć może powodować siniaki,
otarcia, urazy, oparzenia, a w skrajnych przypadkach może doprowadzić do poważnych operaji lub nawet
śmierci. Rozumiem i biorę pełną odpowiedzialność za swoje zachwanie w trakcie i poza zajęciami oraz za
stan zdrowia fizycznego i psychicznego przed przystapieniem do zajęć. Rozumiem, że instruktor nie ma
wpływu na moją kondycję fizyczną. Zobowiązuję się informować go na bieżąco o moim stanie zdrowia,
samopoczuciu oraz zobowiązuję się słuchać go i przestrzegać zasad panujących na zajęciach. Jeśli moje
samopoczucie ulegnie pogorszeniu lub potencjalna kontuzja mi na to nie pozwoli, zobowiązuję się
dostosować poziom wysiłku oraz ćwiczeń do własnego poziomu, oraz niezwłocznie powiadomic o tym
instruktora. Oświadczam, że nie jestem pod wpływem, ani nie spożywam podczas zajęć żadnych
zabronionych substancji tj. alkohol czy narkotyki, oraz że nie bede w przysżłości pod wpływem
niedozwolonych substancji podczas zajęc pole dance.
CZY U CIEBIE LUB U CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY STWIERDZONO:
•
Choroby sercaTAK / NIE (zaznaczyć prawidłowe)
Inne: (które mogą być zagrażające życiu lub zdrowiu)
..................................................................................................................................
•
Problemy z układem krwionośnym TAK / NIE (zaznaczyć prawidłowe)
•
Wysokie ciśnienie krwiTAK / NIE (zaznaczyć prawidłowe)
•
•
Cukrzyca:.
•
.................................................................................................................................
Czy przyjmujesz leki? TAK / NIE (zaznaczyć prawidłowe)
Jeśli tak to (jakie?)………………………………………………………………………………...................................
Czy jesteś na coś przewlekle chora/y? TAK / NIE (zaznaczyć prawidłowe)
Jeśli tak to na co? .................................................................................................................
Czy jesteś na coś uczulona/y? TAK / NIE (zaznaczyć prawidłowe)
Jeśli tak to na co? ..................................................................................................................
Czy obenie posiadasz jakieś niedoleczone kontuzje? TAK / NIE (zaznaczyć prawidłowe)
Jeśli tak to (jakie?)………………………………………………………………………………...................................
Czy jesteś w ciąży lub byłaś w ostatnich 3
miesiącach?..........................................................................................................................
Czy masz wadę postawy? skrzywienie kręgosłupa? TAK / NIE (zaznaczyć prawidłowe)
Jeśli tak to (jakie?)……………………………………………………………………………….....................................
Czy jesteś aktywna/y fizycznie? TAK / NIE (zaznaczyć prawidłowe)
jeśli tak, jaką/jakie aktywniości fizyczne uprawiasz? ..............................................................
..............................................................................................................................................
Jaka jest twoja motywacja do rozpoczecia ćwiczeń pole dance?
..............................................................................................................................................
Czy brałaś/łeś już kiedyś udział w takich zajęciach? TAK / NIE (zaznaczyć prawidłowe)
Jeśli tak jak długo:...................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
(Data i podpis kursanta)