wniosek o przyjęcie dziecka do punktu przedszkolnego/oddziału

Szkoła Podstawowa im. Ligi Kobiet Polskich w Kozielcu
Kozielec 24, 86-022 Dobrcz
Tel/fax 52 364 94 78 e-mail: [email protected]
Załącznik nr 1 do Zasad Rekrutacji do SP w Kozielcu
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU
PRZEDSZKOLNEGO/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
(*właściwe podkreślić)
……………………………………………………………………ur. ………………w…………………………..
(imię i nazwisko dziecka)
PESEL DZIECKA:
1.Dane o sytuacji rodzinnej dziecka:
a/Adres zamieszkania rodziców dziecka (z kodem) ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..
(jeżeli adres zameldowania jest inny, niż zamieszkania proszę dopisać)
2.Dane dotyczące rodziców/opiekunów prawnych oraz ich miejsce pracy:
a/Imię i nazwisko matki: …………………………………………………………………………………….
telefon matki: ………………………., miejsce pracy:…………………………………………………
b/Imię i nazwisko ojca: ………………………………………………………………………………………
telefon ojca:…………………………, miejsce pracy: …………………………………………………
c/inny numer telefonu, który chcieliby Państwo podać: …………………………………………
3.Informacje dodatkowe
a/Oświadczam, że (proszę podkreślić właściwe dane):
• dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej (troje lub więcej dzieci w
rodzinie),
• dziecko jest niepełnosprawne,
• jedno z rodziców/prawnych opiekunów dziecka jest niepełnosprawne,
• dwoje rodziców/prawnych opiekunów dziecka jest niepełnosprawnych,
• jestem rodzicem samotnie wychowującym dziecko (panna, kawaler, wdowa,
wdowiec, osoba pozostająca w separacji z ojcem dziecka orzeczonej
prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona),
• dziecko objęte jest pieczą zastępczą,
• dziecko, którego oboje rodzice pracują zawodowo lub studiują w systemie
dziennym,
• dziecko pracowników oświaty,
• dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do placówki,
• dziecko wychowuje się w rodzinie o wyjątkowo trudnej sytuacji rodzinnej i jest
objęte pomocą społeczną.
Szkoła Podstawowa im. Ligi Kobiet Polskich w Kozielcu
Kozielec 24, 86-022 Dobrcz
Tel/fax 52 364 94 78 e-mail: [email protected]
4.Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające spełnienie przez kandydata
kryteriów określonych w Zasadach Rekrutacji.
W związku z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz.883 ze
zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych w celach statystycznych oraz w
sprawach związanych z opieką przedszkolną. O prawie wglądu do tych danych oraz możliwości ich
zmiany zostałam/em pouczona/y. Świadoma/y odpowiedzialności karnej, w przypadku podania
nieprawdziwych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są
prawdziwe. Na prośbę dyrektora szkoły przedstawię stosowne dokumenty potwierdzające sytuację
zdrowotną lub rodzinną mojego dziecka.
Kozielec, dnia………………………….
……………………………………………
Podpis rodzica/opiekuna prawnego