ANKIETA ŻYWIENIOWA

ANKIETA ŻYWIENIOWA
dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park
Szanowni Państwo,
Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Informacje zawarte w ankiecie będą
podstawą do opracowania indywidualnego programu żywieniowego. Ankietę należy
przekazać podczas pierwszego spotkania z dietetykiem.
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
PŁEĆ
Mężczyzna
Kobieta
EMAIL
TELEFON KONTAKTOWY
AKTUALNA MASA CIAŁA (W KG)
% ZAWARTOŚĆ TKANKI TŁUSZCZOWEJ (JEŚLI JEST MOŻLIWOŚĆ ZMIERZENIA)
WZROST (W CM)
CODZIENNA AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA
Mała
Średnia
Wysoka
CEL TERAPII ŻYWIENIOWEJ
Program redukujący
Program budujący
Program zdrowotny
Program sportowy
Program specjalny (np. kobiety w ciąży)
AKTUALNA AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA (JEŚLI WYSTĘPUJE)
Aktywność fizyczna umiarkowana (<120 uderzeń serca / min)
Aktywność fizyczna umiarkowanie ciężka (120-140 uderzeń serca / min)
Aktywność fizyczna ciężka (140-160 uderzeń serca / min)
Aktywność fizyczna bardzo ciężka (160-180 uderzeń serca / min)
Aktywność fizyczna ekstremalnie ciężka (>180 uderzeń serca / min)
CZY WYSTĘPOWAŁA NADWAGA W DZIECIŃSTWIE?
Tak
Nie
CZY PROWADZIŁ(A) PAN/PANI JAKIEŚ TERAPIE ŻYWIENIOWE W PRZESZŁOŚCI?
Tak
Nie
ILE SPOŻYWA PAN/PANI JEDZENIA W CIĄGU DNIA?
Mało
Średnio
Dużo
ILE SPOŻYWA PAN/PANI POSIŁKÓW W CIĄGU DNIA?
PROSZĘ WYMIENIĆ GODZINY SPOŻYWANIA POSIŁKÓW
KTÓRY Z POSIŁKÓW JEST NAJWAŻNIEJSZY
KIEDY ODCZUWA PAN/PANI WZMOŻONY APETYT?
W godzinach rannych
W godzinach popołudniowych
W godzinach wieczornych
CZY DOJADA PAN/PANI MIĘDZY POSIŁKAMI?
Tak
Nie
CZY SPOŻYWA PAN/PANI SŁODYCZE?
Tak
Nie
CZY PIJE PAN/PANI SŁODKIE NAPOJE ORAZ SOKI?
Tak
Nie
CZY UŻYWA PAN/PANI CUKRU?
Tak
Nie
CZY PIJE PAN/PANI ALKOHOL?
Tak
Nie
ILE WYPIJA PAN/PANI DZIENNIE WODY?
W ogóle
Do 2 szklanek
Do 4 szklanek
Powyżej 4 szklanek
CZY PIJE PAN/PANI KAWĘ?
Nie
Tak, 1 filiżankę dziennie
Tak, 2 filiżanki dziennie
Tak, powyżej 2 filiżanek dziennie
CZY MĘCZY SIĘ PAN/PANI PRZY AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ?
Tak
Nie
CZY DOSALA PAN/PANI GOTOWE POSIŁKI?
Tak
Nie
CZY SPOŻYWA PAN/PANI POSIŁKI NA MIEŚCIE?
W ogóle
Sporadycznie
Często
CZY LUBI PAN/PANI PRODUKTY MLECZNE?
Tak
Nie
CZY LUBI PAN/PANI PRODUKTY MIĘSNE?
Tak
Nie
CZY LUBI PAN/PANI PRODUKTY MĄCZNE?
Tak
Nie
JAK CZĘSTO SPOŻYWA PAN/PANI RYBY?
W ogóle
Jeden raz w tygodniu
Kilka razy w tygodniu
PROSZĘ WYMIENIĆ PRODUKTY, KTÓRE PAN/PANI NIE LUBI LUB PO KTÓRYCH PAN/PANI
ŹLE SIĘ CZUJE
CZY CHORUJE PAN/PANI NA CHOROBY PRZEWLEKŁE?
Tak
Nie
JEŚLI TAK, TO PROSZĘ WYMIENIĆ NAZWY CHORÓB PRZEWLEKŁYCH
CZY W ZWIĄZKU Z CHOROBĄ(AMI) PRZYJMUJE PAN/PANI PRZEWLEKLE LEKI?
Tak
Nie
JEŚLI TAK, TO PROSZĘ WYMIENIĆ NAZWY LEKÓW ORAZ DAWKOWANIE
CZY PRZYJMUJE PAN/PANI SUPLEMENTY DIETY?
Tak
Nie
JEŚLI TAK, TO PROSZĘ WYMIENIĆ NAZWY SUPLEMENTÓW DIETY ORAZ DAWKOWANIE
POPROSZĘ PANA/PANIĄ O NAPISANIE SWOJEGO STANDARDOWEGO DNIA (GODZINA
POBUDKI, GODZINA SNU, GODZINA POSIŁKÓW, PRODUKTY W POSIŁKACH WRAZ Z
GRAMATURĄ (standardową np. gram lub domową np. 1 kromka chleba)
GODZINA POBUDKI
płatki owsiane 150g
brzoskwinia 1 sztuka
(WZÓR)
POSIŁEK I
rodzynki 20g
GODZINA 08.00
mleko 2% szklanka
POSIŁEK I
GODZINA ...................
POSIŁEK II
GODZINA ...................
POSIŁEK III
GODZINA ...................
POSIŁEK IV
GODZINA ...................
POSIŁEK V
GODZINA ...................
GODZINA SNU
WYPIS ZE SZPITALA (dotyczy tylko programów zdrowotnych)
POPROSZĘ PANA/PANIĄ O PRZYPISANIE WYPISU ZE SZPITALA, ZE SZCZEGÓLNYM
UWZGLĘDNIENIEM ZALECEŃ LEKARZA PROWADZĄCEGO
ANALIZA TRENINGU (dotyczy tylko programów sportowych)
JAKI TRENING STOSOWAŁ(A) PAN/PANI W OSTATNIM MIESIĄCU (WZÓR: DZIEŃ – PARTIA
CIAŁA – NAZWA ĆWICZENIA – ILOŚĆ SERII – ILOŚĆ POWTÓRZEŃ)
Oświadczenie o przekazaniu danych o stanie zdrowia w celu utworzenia programu
żywieniowego
Ja, niżej podpisany .................................................................................. oświadczam,
że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych o stanie zdrowia
w zakresie koniecznym do utworzenia dla mnie programu żywieniowego oraz w celach
administracyjnych, zgodnie z ustawą z 29. sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych
(Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Jednocześnie oświadczam, że zgoda nie obejmuje
prawa do przetwarzania moich danych osobowych w innych celach niż wskazane w
oświadczeniu.
Oświadczam również, że zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie do wglądu,
modyfikacji i żądania trwałego usunięcia moich danych z systemu informatycznego, w
którym zostały zapisane.
Numer ID klienta w bazie danych: ..................
............................................ ......................................................................
miejscowość i data czytelny podpis klienta
......................................................................
podpis / pieczęć osoby odpowiedzialnej
ADRIAN KOWALEWSKI
Administrator Bazy Danych: Agencja Promocji Zdrowia, ul. Zębcowska 53A/23, 63-400 Ostrów Wielkopolski