Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia

Łódź, dnia ........................................
POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁODZI
WNIOSEK
O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA
STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO
na zasadach określonych w art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 149 z późn. zm.) oraz w Rozporządzeniu MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy
refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności
gospodarczej (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 1041)
Pouczenie:
1. Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z Zasadami refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla
skierowanego bezrobotnego przez Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi obowiązującymi w 2016 roku.
2. Wniosek należy wypełnić czytelnie, bez zmiany szaty graficznej.
3. Wszystkie pozycje we wniosku muszą zostać wypełnione, w przypadku gdy którykolwiek punkt wniosku nie dotyczy
Podmiotu należy wpisać „nie dotyczy”.
4. Wszelkie skreślenia i poprawki należy nanosić w sposób umożliwiający odczytanie poprawionej treści; każde
skreślenie i poprawka winne być parafowane przez Podmiot lub osobę upoważnioną.
5. Zmiana specyfikacji może nastąpić tylko na druku „ZMIANA SZCZEGÓŁOWEJ SPECYFIKACJI WYDATKÓW
do wniosku z dnia ……… DOT. REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA
PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO” (druk dostępny na stronie Urzędu – www.pup-lodz.pl lub
w siedzibie Urzędu, ul. Milionowa 91)
6. Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo wypełniony.
7. Złożenie wniosku nie gwarantuje zawarcia umowy.
8. Urząd może odmówić realizacji złożonego wniosku w przypadku niewywiązania się z wcześniejszej zawartych umów
finansowanych ze środków publicznych.
Wnioskuję o refundację kosztów wyposażenia/doposażenia* ....................... stanowisk/a pracy,
w wysokości ............................................ zł, słownie: ………………...........................………………………....
I.
Podstawowe informacje o podmiocie ubiegającym się o refundację
Podmiot prowadzący działalność gospodarczą*
Producent rolny, o którym mowa w art. 46 ust. 1 pkt 1a ww. ustawy*
Niepubliczne przedszkole lub niepubliczna szkoła, o których mowa w ustawie z dnia 07 września 1991 roku o systemie
oświaty (tj. Dz. U. z 2015 roku poz. 2156 z późn. zm.)*
1.
Pełna nazwa Podmiotu ……………………………………...…………………………….……...………….
………...……………………………………………..…………………………………….………....……..…..
2.
Adres siedziby Podmiotu: ...............................................................................................................................
3.
Numer telefonu: ............................................................................ faxu .........................................................
4.
Adres do korespondencji: ………………………………………………..………………………………....
5.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie złożonego wniosku .....................................
.......................………………………………………….…………….., numer telefonu …………..…..…..…...…
4.
Numer identyfikacji podatkowej NIP: ..............................................................................................................
5.
Numer statystyczny REGON: ..........................................................................................................................
6.
Forma organizacyjno-prawna Podmiotu ………………….....….....…….....…………..………………..
7.
Dokument na podstawie, której Podmiotu funkcjonuje: …………...……......……………….…………
8.
Kod klasyfikacji prowadzonej działalności według PKD (po 2007 roku): ..................................................
9.
Forma opodatkowania ……………………….....…..…………. stawka podatkowa …………….….…%
* zaznaczyć właściwe
2016
Strona | 1
10. Stopa oprocentowania składki na ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy …..………..%
11. Informacja dotycząca zakresu prowadzonej działalności, w związku z którą Podmiot ubiega
się o pomoc de minimis:
…………………………………………………...……………………………...……..…………………………..
…………………………………………………...………………………...…………..…………………………..
…………………………………………………...……………………...……………..…………………………..
…………………………………………………...……………………...……………..…………………………..
…………………………………………………...…………………...………………..…………………………..
…………………………………………………...…………………...………………..…………………………..
…………………………………………………...…………………...………………..…………………………..
Nazwa stanowiska
Liczba
stanowisk
II. Informacja dotycząca planowanych stanowisk pracy
Rodzaj pracy
(opis zadań wykonywanych na
stanowisku pracy)
(zgodnie z załączoną ofertą pracy)
Wymagane kwalifikacje, umiejętności
i doświadczenie zawodowe niezbędne do
wykonywania pracy, jakie powinien
posiadać skierowany bezrobotny
(zgodnie z załączoną ofertą pracy)
Razem
2016
Strona | 2
Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania:
Lp.
Nazwa poszczególnych stanowisk pracy
Ilość
osób
Źródła finansowania
Środki własne
Środki Urzędu
Razem
Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących stanowiska pracy
(zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy
z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii)
(oddzielnie dla każdego stanowiska)
Nazwa stanowiska ………………………………………………..……….…………………………………….
Lp.
Specyfikacja wydatków
(szczegółowe określenie przedmiotu zakupu)
Ilość
sztuk
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
Wartość ogółem
brutto do refundacji
w zł.
Podstawa rozliczenia:
-faktura VAT /
faktura
-umowa kupnasprzedaży**
RAZEM
2016
Strona | 3
Adres wykonywania pracy i utworzenia w/w stanowiska pracy oraz zatrudnienia bezrobotnego***
…………………………………………………….………………………….………………………………….
** należy wskazać tylko jedną podstawę rozliczenia; umowę kupna – sprzedaży dopuszcza się w sytuacjach
wyjątkowych, po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji i zgody Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Łodzi
i dołączeniu co najmniej 3 ofert cenowych
*** adres zgodny z wpisem do CEIDG, w przypadku Podmiotu działającego na podstawie KRS, gdy adres nie jest
zgodny z KRS, należy dołączyć dokument potwierdzający prawo do lokalu
Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2016
Strona | 4
III. Zabezpieczenie zwrotu refundacji (proszę zaznaczyć wybraną pozycję):

Poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego – min. 2 poręczycieli spełniających warunki określone
w Zasadach – proszę wskazać osoby poręczające i załączyć oświadczenia poręczyciela na druku Urzędu:
……………………...........…………………..…………...…………………….……….……….……………….
……………………...........…………………..…………...…………………….……….……….……………….
Na dzień podpisania umowy wymagane będzie potwierdzenie danych odpowiednim dokumentem

weksel z poręczeniem wekslowym (aval) – min. 1 poręczyciel spełniający warunki określone w Zasadach
– proszę wskazać osobę poręczającą i załączyć oświadczenie poręczyciela na druku Urzędu:
……………………...........…………………..…………...…………………….……….……….……………….
Na dzień podpisania umowy wymagane będzie potwierdzenie danych odpowiednim dokumentem

gwarancja bankowa – wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmniej 150% kwoty przyznanych
środków – proszę załączyć promesę banku gwarantującego za klienta; proszę wskazać bank
……………………...........…………………..…………...…………………….……….……….……………….

zastaw na prawach lub rzeczach – wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmniej 150% kwoty
przyznanych środków – proszę wskazać przedmiot zastawu:
……………………...........…………………..…………...…………………….……….……….……………….

blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym - wartość zabezpieczenia musi wynosić co
najmniej 150% kwoty przyznanych środków – proszę podać nazwę banku, nr rachunku oraz proponowaną
kwotę do zablokowania przez bank (blokada musi być ustanowiona wobec zobowiązań na rzecz
Powiatowego Urzędu Pracy w Łodzi):
……………………...........…………………..…………...…………………….……….……….……………….

akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika – wartość zabezpieczenia musi wynosić
co najmniej 150 % kwoty przyznanych środków
Oświadczam, iż zapoznałem/am się i otrzymałem/am 1 egzemplarz Zasad refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla
skierowanego bezrobotnego przez Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi obowiązującymi w 2016 roku.
Zostałem/łam poinformowany/na, iż administratorem moich danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi, mający
siedzibę przy ul. Milionowej 91, 93-121 Łódź. Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi ustawa z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 2135 z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla
realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz.
U. z 2015 roku, poz. 149 z późn. zm.). Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji w/w zadań. Mam prawo
dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Jestem uprzedzony/a i świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 § 1 Kodeksu
Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku (tj. Dz. U. z 1997 roku Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) „Kto, składając zeznanie mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 .”)
............................................................
pieczęć firmowa Podmiotu
..........................................................
data, podpis i pieczęć imienna Podmiotu
lub osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu
2016
Strona | 5
ZAŁĄCZNIKI:
1.
Oświadczenie do wniosku o refundację kosztów wyposażenia stanowiska pracy składane przez podmiot / przedszkole
/ szkołę lub Oświadczenie do wniosku o refundację kosztów wyposażenia stanowiska pracy składane przez
producenta rolnego – Załącznik Nr 1
2.
Oświadczenie dotyczące otrzymanej pomocy de minimis – Załącznik Nr 2
3.
Oświadczenie osoby fizycznej prowadzącej działalność na podstawie CEiDG oraz wspólników spółki cywilnej –
Załącznik Nr 3
4.
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 roku, Nr 53, poz. 311
z późn. zm.)****
5.
Zgłoszenie Krajowej Oferty Pracy****
6.
W przypadku ustanowienia pełnomocnictwa do reprezentowania – potwierdzona kopia tego pełnomocnictwa.
7.
W przypadku spółek cywilnych – umowa spółki wraz z aneksami.
8.
W przypadku Podmiotu działającego na podstawie KRS, gdy adres wykonywania pracy i utworzenia stanowiska
pracy oraz zatrudnienia bezrobotnego nie jest zgodny z KRS, należy dołączyć dokument potwierdzający prawo
do lokalu.
9.
Dodatkowo producent rolny dołącza dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy bezpośrednio
poprzedzających dzień złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku
pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie.
**** druk dostępny na stronie Urzędu – www.pup-lodz.pl lub w siedzibie Urzędu, ul. Milionowa 91
Wykaz wszystkich załączników i dokumentów lub ich kopii złożonych do wniosku:
LP.
Nazwa załącznika
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
…………………………………………..
Data i czytelny podpis i pieczęć imienna Podmiotu
lub osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu
2016
Strona | 6
Załącznik Nr 1 do wniosku
o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
........................................
Pieczęć firmowa
OŚWIADCZENIE
składane przez podmiot / przedszkole / szkołę
na podstawie Rozporządzenia MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub
doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (tj. Dz. U. z 2015 roku,
poz. 1041) oraz ustawy z dnia 15 czerwca 2012 roku o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 roku, poz. 769)
Ja niżej podpisany/a
................................................................................................................................................................
oświadczam o:
1)
niezmniejszaniu wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem w drodze
wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole, szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn
niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz
w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji,
2)
prowadzeniu przez podmiot działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004
roku o swobodzie działalności gospodarczej (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 584 z późn. zm.), przez okres
6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu
prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej,
a w przypadku przedszkola i szkoły – prowadzeniu działalności na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991
roku o systemie oświaty (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 2156 z późn. zm.) przez okres 6 miesięcy bezpośrednio
poprzedzających dzień złożenia wniosku,
3)
niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych
składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych
Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych,
4)
niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych,
5)
nieposiadaniu w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych,
6)
niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi
gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku – Kodeks karny (Dz. U. z 1997 roku Nr 88,
poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 roku o odpowiedzialności podmiotów
zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 1212 z późn. zm.),
7)
nie ciążącym obowiązku zwrotu pomocy, wynikającym z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej udzieloną
pomoc za niezgodną z prawem lub wspólnym rynkiem (rynkiem wewnętrznym),
8)
nieposiadaniu zobowiązań finansowych wobec funduszy celowych,
9)
nieubieganiu się o pożyczkę z Banku Gospodarstwa Krajowego na utworzenie tych samych / tego samego
stanowisk/a pracy,
10) niekaralności karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia
27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 roku, poz. 885 z późn. zm.).
jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż Urzędowi przysługuje prawo do weryfikacji wiarygodności danych
zamieszczonych we wniosku.
Jestem uprzedzony/a i świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 § 1 Kodeksu
Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku (tj. Dz. U. z 1997 roku Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) „Kto, składając zeznanie mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 .”)
………………..........................................
data, podpis i pieczęć imienna Podmiotu
lub osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu
2016
Strona | 7
Załącznik Nr 2 do wniosku
o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POMOCY DE MINIMIS
na podstawie ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007 roku Nr 59, poz. 404
z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., s. 1)
Oświadczam, że:
otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)* w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających
go lat pomoc(y) de minimis 1 (w przypadku otrzymania pomocy proszę wypełnić poniższą tabelę)
Wartość pomocy brutto otrzymanej w ciągu bieżącego roku oraz dwóch
poprzedzających go lat (suma kwot)
w PLN
w EUR
otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)* pomocy w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się
do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis
Jestem uprzedzony/a i świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 § 1 Kodeksu
Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku (tj. Dz. U. z 1997 roku Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) „Kto, składając zeznanie mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 .”)
.……………………………………………
data i podpis Podmiotu
* niepotrzebne skreślić
1
pomoc de minimis w rozumieniu art. 3 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, s.1) to całkowita kwota pomocy de minimis
przyznanej przez państwo członkowskie jednemu przedsiębiorstwu, która nie może przekroczyć 200 000 EURO w okresie trzech lat podatkowych;
całkowita kwota pomocy de minimis przyznanej przez państwo członkowskie jednemu przedsiębiorstwu prowadzącemu działalność w zakresie
drogowego transportu towarów nie może przekroczyć 100 000 EURO w okresie trzech lat podatkowych a pomoc de minimis nie może zostać
wykorzystana na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego towarów; okres trzech lat podatkowych ustala się przez odniesienie do lat
obrotowych stosowanych przez przedsiębiorstwo w danym państwie członkowskim. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń
z tytułu podatków ani innych opłat. Jeżeli z powodu udzielenia nowej pomocy de minimis odpowiednie pułapy zostałyby przekroczone, nowa pomoc nie
może być udzielona.
2016
Strona | 8
Załącznik Nr 3 do wniosku
o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
........................................
Pieczęć firmowa
OŚWIADCZENIE
osoby fizycznej prowadzącej działalność na podstawie CEiDG oraz wspólników spółki cywilnej
na podstawie Rozporządzenia MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów
wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej
(tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 1041)
W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność na podstawie CEiDG *
Imię i nazwisko właściciela ………………………………….…..…………………………….………………...
Adres miejsca zamieszkania …………………………………………….……....……..………………………...
Nr ewidencyjny PESEL ………..….……………………………………………….……...…….…………….....
W przypadku spółki cywilnej *
Imię i nazwisko wspólnika ………………………………….…..…………………………….………………....
Adres miejsca zamieszkania …………………………………………….……....……..………………………...
Nr ewidencyjny PESEL ………..….……………………………………………….……...…….…………….....
Imię i nazwisko wspólnika ………………………………….…..…………………………….………………....
Adres miejsca zamieszkania …………………………………………….……....……..………………………...
Nr ewidencyjny PESEL ………..….……………………………………………….……...…….…………….....
Imię i nazwisko wspólnika ………………………………….…..…………………………….………………....
Adres miejsca zamieszkania …………………………………………….……....……..………………………...
Nr ewidencyjny PESEL ………..….……………………………………………….……...…….…………….....
.……………………………………………
data i podpis Podmiotu
* wypełnić właściwe
2016
Strona | 9