Łódź, dnia ........................................ POWIATOWY URZĄD PRACY W
Transkrypt
Łódź, dnia ........................................ POWIATOWY URZĄD PRACY W
Łódź, dnia ........................................ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁODZI ZMIANA SZCZEGÓŁOWEJ SPECYFIKACJI WYDATKÓW do wniosku z dnia ………………………….. DOT. REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO 1. Zmianę szczegółowej specyfikacji wydatków należy wypełnić czytelnie. 2. Wszystkie pozycje muszą zostać wypełnione lub należy wpisać „nie dotyczy”. 3. Wszelkie poprawki należy nanosić w sposób umożliwiający odczytanie poprawionej treści; każda poprawka musi być parafowana i datowana przez Podmiot ubiegający się o refundację lub osobę upoważnioną. Pełna nazwa podmiotu ………………………………………...…………………………….………………. …………………………………………………………..…………………………………….……………..….. Numer identyfikacji podatkowej NIP: ............................................................................................................. Wnioskuję o refundację kosztów wyposażenia/doposażenia* …….. stanowiska pracy, w wysokości ............................................ zł, słownie: ………………....................................……………………………...... Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących stanowiska pracy (zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii) Lp. Specyfikacja wydatków (szczegółowe określenie przedmiotu zakupu) Ilość sztuk Nazwa stanowiska ……………………………………………………..….…….…………………………………. Cena jednostkowa brutto w zł. Wartość ogółem brutto do refundacji w zł. Zaznaczyć zakup rzeczy używanych TAK / NIE Podstawa rozliczenia: -faktura VAT / faktura -umowa kupnasprzedaży** *właściwe zaznaczyć ** należy wskazać tylko jedną podstawę rozliczenia; zakup rzeczy używanych i zakup na umowę kupna – sprzedaży dopuszcza się po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji i zgody Dyrektora PUP w Łodzi na podstawie załączonych do wniosku co najmniej 3 ofert cenowych potwierdzających wartość rynkową i zasadność ekonomiczną 2017 Strona | 1 Razem Adres wykonywania pracy i utworzenia w/w stanowiska pracy oraz zatrudnienia bezrobotnego*** …………………………………………………...………………………………………………………………….. *** adres zgodny z wpisem do CEIDG, w przypadku Podmiotu działającego na podstawie KRS, gdy adres nie jest zgodny z KRS, należy dołączyć dokument potwierdzający prawo do lokalu Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis: ……………………………………………………...………………………………………………………………….. ……………………………………………………...………………………………………………………………….. ……………………………………………………...………………………………………………………………….. ……………………………………………………...………………………………………………………………….. ……………………………………………………...………………………………………………………………….. ……………………………………………………...………………………………………………………………….. ……………………………………………………...………………………………………………………………….. ……………………………………………………...………………………………………………………………….. ……………………………………………………...………………………………………………………………….. ……………………………………………………...………………………………………………………………….. ……………………………………………………...………………………………………………………………….. ……………………………………………………...………………………………………………………………….. ……………………………………………………...………………………………………………………………….. ……………………………………………………...………………………………………………………………….. ……………………………………………………...………………………………………………………………….. Szczegółowa specyfikacja wydatków z dnia ……………………………. jest nieaktualna. ............................................................ pieczęć firmowa Podmiotu .......................................................... data, podpis i pieczęć imienna Podmiotu lub osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu 2017 Strona | 2