Zespół „nakładania” astmy i przewlekłej obturacyjnej

PRACA POGLĄDOWA
Tadeusz Płusa
Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Centralny Szpital Kliniczny MON,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Płusa
Zespół „nakładania” astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
Overlap syndrome — asthma and chronic obstructive pulmonary disease
Abstract
Asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) as separate diseases are considered for a long time. Now this
concept needs to be re-evaluated because in many clinical situations both diseases may coexist, or one condition may
evolve into the other. Especially in older patients with obstructive disease an overlapping diagnosis of asthma and COPD
may be observed. Epidemiological data show that overlap syndrome is recognized by the coexistence of incompletely
reversible airway obstruction and features of airway remodeling. The analysis of clinical symptoms indicates that the risk
factors are the same in asthma and COPD, and a role of inflammatory process in the small airways may be a key point to
understand the pathology of overlap syndrome. Studying these events may bring new insights into the treatment of
obstructive diseases of the respiratory tract.
Key words: overlap syndrome, asthma, COPD, risk factors, diagnosis, remodeling, small airways
Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 5: 351–356
Streszczenie
Astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) są uznawane od lat za dwie odrębne jednostki chorobowe. Obecnie ta
koncepcja wymaga ponownej oceny, ponieważ w wielu sytuacjach klinicznych oba stany występują równocześnie lub też
jeden przechodzi w drugi. Szczególnie u osób starszych z objawami choroby obturacyjnej często stwierdza się nakładanie się
objawów astmy i POChP. Dane epidemiologiczne wskazują, że zespół „nakładania” jest rozpoznawany, gdy stwierdza się
niepełną odwracalność obturacji dróg oddechowych oraz cechy ich przebudowy. Analiza objawów klinicznych dodatkowo
potwierdza, że zarówno w astmie, jak i w POChP czynniki ryzyka są takie same, a proces zapalny toczący się w małych
oskrzelach może mieć kluczowe znaczenie w zrozumieniu patologii zespołu „nakładania”. Efektem prowadzonych badań nad
tymi zjawiskami może być nowe spojrzenie na leczenie obturacyjnych chorób układu oddechowego.
Słowa kluczowe: zespół nakładania, astma, POChP, czynniki ryzyka, rozpoznanie, przebudowa, małe oskrzela
Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 5: 351–356
Ze względu na podobieństwo objawów różnicowanie między astmą a przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) stanowi nadal problem w praktyce klinicznej. „Hipoteza holenderska” [1] zwraca
uwagę na możliwość nakładania się objawów obu
chorób, uwzględniając z jednej strony podobieństwa,
a z drugiej różnice. W latach 60. minionego wieku
Orie i wsp. [2] zasugerowali, że astma, przewlekłe
zapalenie oskrzeli i rozedma płuc powinny być rozpatrywane jako odmienny obraz tej samej choroby,
w której wrodzona predyspozycja do atopii i nadreaktywności oskrzeli oraz oddziaływanie środowiska
(głównie palenia tytoniu) odgrywają istotną rolę w
kształtowaniu objawów chorobowych.
„Hipoteza holenderska” powstawania POChP
nie została całkowicie odrzucona. Z tego powodu
Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Tadeusz Płusa, Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Centralny Szpital Kliniczny MON,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, ul. Szaserów 128, 04–141 Warszawa, tel.: 22 612 24 10, faks: 22 681 65 88, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 18.08.2010 r.
Copyright © 2011 Via Medica
ISSN 0867–7077
www.pneumonologia.viamedica.pl
351
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 5, strony 351–356
Tabela 1. Czynniki ryzyka w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc i astmie [wg 3]
Table 1. Risk factors of chronic obstructive pulmonary disease and asthma [acc.3]
Czynniki ryzyka w POChP
Środowiskowe
Czynniki ryzyka w astmie
Genetyczne
Środowiskowe
Genetyczne
Pewne
Dym papierosowy
Pewne
Niedobór a1-antytrypsyny
Czynniki zawodowe
Narażenie na alergen
Atopia
Czynniki zawodowe
Znane
Znane
Zanieczyszczenie powietrza Niski wzrost i mała masa urodzeniowa
Niski status społecznoNadreaktywność oskrzeli
-ekonomiczny
Alkoholizm
Obciążające wywiady
rodzinne
Zakażenia dróg oddechowych Niski wzrost i mała masa urodzeniowa
Leki
Alergeny pokarmowe
Bierny nikotynizm w dzieciństwie
Względne
Zakażenia adenowirusem
Względne
Predyspozycja genetyczna
Palenie tytoniu
Niedobór witaminy C
Krew grupy A
Zanieczyszczenie powietrza
Inne czynniki zawodowe
Niedobór IgA
Dieta
prowadzone badania kliniczne były nadal ukierunkowane na różnicowanie obu jednostek chorobowych — astmy i POChP — ze wskazaniem na odmienność czynników ryzyka, obrazu klinicznego,
rokowania i postępowania leczniczego. Znalazło to
swoje odzwierciedlenie w opracowywanych odmiennych zasadach rozpoznawania oraz leczenia
astmy i POChP. Mimo to nadal nie ma pełnego
porozumienia w kwestii, czy astma i POChP to
dwie odrębne jednostki chorobowe, czy jest to ta
sama choroba, ale reprezentowana przez odmienne fenotypy.
Czynniki ryzyka chorób obturacyjnych
Określono czynniki ryzyka prowadzące do
rozwoju astmy i POChP (tab. 1) [3]. Uwzględniono zarówno czynniki środowiskowe, jak i genetyczne, przyjmując stopień prawdopodobieństwa —
pewne, znane i względne.
Kryteria diagnostyczne chorób obturacyjnych
Istotnym utrudnieniem w różnicowaniu astmy i POChP są mało jednoznaczne i niewykluczające się definicje obu chorób. W zasadzie głównym elementem różnicującym POChP i astmę,
podkreślanym od wielu lat we wszystkich opracowaniach zasad postępowania, jest brak pełnej
odwracalności ograniczenia przepływu powietrza
w drogach oddechowych, niezależnie od obecności przewlekłego kaszlu, nadmiernej ilości plwo-
352
ciny i obecności zmian rozedmowych. Wiadomo
jednak, że u chorych z wieloletnią astmą odwracalność obturacji jest także tylko częściowa lub
jej nie ma [4].
„Nakładanie” objawów w definiowaniu chorób obturacyjnych jest źródłem zamieszania nie
tylko w obserwacjach klinicznych, ale także
w analizach epidemiologicznych określających częstość występowania chorób, liczbę powikłań i zaostrzeń. Celli i wsp. [5] wykazali, że z powodu mało
precyzyjnych definicji chorób obturacyjnych stopień ich występowania w poszczególnych populacjach jest bardzo zróżnicowany. Wynika to zarówno z podobieństwa kryteriów klinicznych, jak
i wyboru obiektywnych wskaźników, na przykład
pomiarów spirometrycznych. Problem ten ilustrują
badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych, w których udokumentowano, że astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma występują
u 8,5% populacji, przy czym 17% badanych wskazywało na współistnienie więcej niż jednej choroby. W badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii takich chorych było ponad 50%, zwłaszcza
w populacji powyżej 50. roku życia [6], a w Australii 25% [7] i we Włoszech 20% wśród młodszej
populacji [8]. Badacze podkreślają, że współistnienie opisywanych patologii obturacyjnych zwiększa się wraz z wiekiem badanych.
Zaskakującym faktem było, że 58% badanych
z objawami obturacji dróg oddechowych potwierdzonej w badaniach spirometrycznych podawało,
że ich choroba nie została właściwie rozpoznana [6].
www.pneumonologia.viamedica.pl
Tadeusz Płusa, Zespół nakładania astmy i POChP
Rycina 1. Rozpoznania astmy, POChP i POChP/astmy według International Classification of Diseases w Stanach Zjednoczonych [9]
Figure 1. Diagnosis of asthma, COPD and COPD/asthma according
to International Classification of Diseases in USA [9]
Z kolei w analizie chorych objętych pomocą
medyczną (Medicaid) w stanie Meryland w Stanach Zjednoczonych w populacji chorych 40–64-letnich obserwowanych z powodu astmy i/lub POChP
w okresie od 1 stycznia 2001 roku do 31 grudnia
2003 roku na podstawie kodów Międzynarodowej
Klasyfikacji Chorób (ICD, International Classification of Diseases) wykazano, że astmę rozpoznano
u 3072 chorych, POChP u 3455, a POChP/astmę
u 2604. (ryc. 1). Ujawniono ponadto, że chorzy
z rozpoznaniem POChP/astma częściej byli hospitalizowani i częściej wymagali wizyt u lekarza, co
generowało ponad 5-krotnie wyższe koszty opieki
niż w pozostałych grupach [9].
Na podstawie przedstawionych danych można przyjąć, że de facto występowanie chorób obturacyjnych dróg oddechowych pozostaje w ścisłej
zależności od ich kryteriów rozpoznania, co może
mieć swoje odbicie farmakoekonomiczne. Podkreśla się, że współistnienie astmy i POChP powoduje cięższy przebieg choroby i większe ryzyko zgonu. Niepokojącym faktem jest to, że ponad połowa chorych na POChP nie jest zdiagnozowana.
Wskazuje to na konieczność prowadzenia badań
w populacji chorych na choroby obturacyjne, aby
w zdefiniowanych przypadkach wdrożyć postępowanie lecznicze.
co może wskazywać na współistnienie historii
naturalnej obu chorób. W późniejszych badaniach
kohortowych potwierdzono istnienie korelacji między stopniem nasilenia choroby a obecnością
zmian w okresie dzieciństwa [11–13]. Z kolei wyniki badania Tuscon Epidemiological Study of
Airway Obstructive Disease [14] ujawniły, że dorośli chorzy z czynną astmą wykazywali 12-krotnie
wyższe ryzyko zachorowania na POChP. Siłą tego
badania było to, że rozpoznanie POChP było potwierdzone wynikami badań czynnościowych oddychania.
W świetle tych danych powstaje pytanie: jak
zaklasyfikować chorych z długoletnią astmą, u których odwracalność obturacji drzewa oskrzelowego
jest niewielka lub wręcz jej nie ma — czy jest to
astma, czy POChP? Czy nadreaktywność oskrzeli
i odwracalność obturacji mają decydujące znaczenie różnicujące? Czy zmienność w czasie odpowiedzi drzewa oskrzelowego na leki rozszerzające
oskrzela ma znaczenie diagnostyczne i rokownicze?
Częściową odpowiedź dają wyniki badania
przeprowadzonego w Holandii [15] w latach 60.
XX wieku u 228 chorych hospitalizowanych z powodu astmy i ponownie badanych po 26 latach.
W czasie ponownej oceny u 16% chorych ujawniono
brak odwracalności obturacji oskrzeli i znaczne
zmniejszenie wartości wskaźników spirometrycznych. Z kolei Sciurba [16] z Uniwersytetu w Pittsburgu w swojej analizie porównawczej parametrów
określających czynności oddychania wskazuje na
możliwość zmniejszania się objętości oddechowych pod wpływem stosowanej terapii bronchodylatatorami u chorych na astmę i POChP, co określa jako pharmaceutical volume reduction. Z pewnością wymaga to dalszych badań, ale nakazuje
zwiększenie ostrożności w podejmowaniu decyzji
leczniczych.
Nasilenie stopnia obturacji i zmniejszenie jej
odwracalności z pewnością pozostaje w związku
ze stopniem skuteczności stosowanego leczenia.
Systematyczna kontrola zapalenia w drogach oddechowych u chorych na astmę, która powoduje
zahamowanie przebudowy ściany oskrzeli, może
być skutecznym sposobem utrzymania pełnej
czynności oddychania. Czy takie postępowanie
może zapobiec przejściu choroby w POChP — pozostaje nadal kwestią otwartą.
Historia naturalna POChP i astmy
Współistnienie POChP i astmy jest rozpatrywane u chorych dorosłych, bo wówczas obie choroby ujawniają pełne objawy. Wykazano jednak, że
u chorych, u których rozpoznano POChP, w dzieciństwie występowały problemy oddechowe [10],
Zmiany w małych oskrzelach w POChP i astmie
Wydaje się, że jak dotychczas nie można wyodrębnić swoistego fenotypu, który byłby charakterystyczny dla „nakładania” astmy i POChP. Stosowane testy spirometryczne ujawniają wartości
www.pneumonologia.viamedica.pl
353
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 5, strony 351–356
beta-2-agonists) u ponad 50% chorych uzyskuje się
istotną poprawę wskaźników spirometrycznych
[25]. Wyjaśniając powyższe, wskazuje się na możliwość powiązania z fenotypami charakterystycznymi dla astmy, w tym z eozynofilią [26], stężeniem IgE i nadreaktywnością oskrzeli [27].
wskaźników, które ilustrują stopień obturacji, a
także w dynamicznej części badania — stopień
upośledzenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe [16]. W ocenie należy określać zmiany zarówno w dużych i małych oskrzelach, jak i w miąższu płucnym, bo tam następuje przebudowa [17].
Istotną kwestią u chorych na POChP, a częściowo także u chorych na astmę oskrzelową, są
zmiany zapalne obecne w małych oskrzelach. Ich
wykazanie w obwodowych częściach drzewa
oskrzelowego nie jest łatwe i ostatnio proponuje się
stosowanie najnowszych technik obrazowania
[18]. Istotnych danych dostarcza tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT, high-resolution computed tomography) [19]. Możliwe staje się uwidocznienie struktur milimetrowych w
obrębie drzewa oskrzelowego, a także wykonanie
ich komputerowej rekonstrukcji przestrzennej.
Impulsowa oscylometria umożliwia z kolei określenie wielkości oporów w obwodowych drogach
oddechowych [20]. Wdrożenie tej techniki do praktyki klinicznej nie jest jeszcze obecnie możliwe, ale
wskazuje na kierunek poszukiwań.
Zarówno POChP, jak i astma charakteryzują
się ograniczeniem przepływu powietrza w drogach oddechowych, przy czym u chorych na
POChP dominuje obturacja w małych oskrzelach
[21], a u chorych na astmę zmiany zapalne w obwodowych częściach drzewa oskrzelowego
stwierdza się jedynie u części leczonych [22]. Jednak wydaje się, że ostatnie obserwacje wskazują
na coraz większe znaczenie obecności zmian zapalnych w małych oskrzelach u chorych na astmę oskrzelową [23], co znamiennie wpływa na
aspekt terapeutyczny [24].
Według dostępnych danych oceniających stopień odwracalności obturacji dróg oddechowych
u chorych na POChP, po podaniu zarówno krótko- (SABA, short-acting beta-2-agonists), jak i długodziałających b2-agonistów (LABA, long-acting
Remodeling w POChP i astmie
Nakładanie się fenotypu POChP i astmy jest
odnoszone do zmian związanych z przebudową
(remodelingiem) w drogach oddechowych w obu
jednostkach chorobowych, co potwierdzono w
analizach prowadzonych przez National Heart,
Lung, and Blood Institute Working Group [28].
Wykazano, że stwierdzane zmiany czynnościowe
znajdują swoje odbicie w zmianach strukturalnych
dokonujących się w ścianie oskrzeli.
W obrębie nabłonka oskrzelowego u chorych
na astmę oskrzelową stwierdza się jego uszkodzenie, ścieńczenie i złuszczanie, przy równoczesnym
pogrubieniu błony podstawnej wynikającym z depozycji włókien kolagenowych, głównie w dużych
i średnich oskrzelach [15, 29, 30]. Badania ostatnich lat wskazują, że podobne zmiany stwierdza
się także w małych oskrzelach [22]. Zwykle zjawisku temu towarzyszy eozynofilia we krwi obwodowej i w miąższu płucnym. U chorych na POChP
obserwuje się głównie metaplazję w obrębie nabłonka oddechowego z atrofią nabłonka migawkowego, wraz ze zmianami komórkowości w obrębie
błony śluzowej (tab. 2) [29, 30].
Odmienność zmian immunologicznych w astmie i POChP ma znaczenie prognostyczne i terapeutyczne. U chorych na astmę w nacieku zapalnym w obrębie ściany oskrzela stwierdza się zwiększoną liczbę pobudzonych limfocytów T, głównie
CD4+ (Th2), eozynofilów i mastocytów [4]. Obecność znacznej liczby eozynofilów w plwocinie
chorych na astmę wskazuje na jej niedostateczną
Tabela 2. Skład komórkowy nacieku zapalnego (biopsja śluzówki dużych oskrzeli) u chorych na astmę i POChP w okresie
stabilnym [30]
Table 2. Cellular components of inflammation tissue (biopsy of epithelium in large bronchi) in patients with asthma and COPD
in stabile stage [30]
Populacja komórkowa
POChP
Astma
Limfocyty CD45+
Zwiększenie liczby około 3 ×
Zwiększenie liczby około 3 ×
Limfocyty pomocnicze (CD4+)
Miernie podwyższona liczba
Dominują
Limfocyty supresorowe (CD8+)
Dominują
Miernie podwyższona liczba
Niski
Wysoki
CD4+/CD8+
Neutrofile
Tak
Nie
Eozynofile
Okazjonalnie
Zwiększona liczba
354
www.pneumonologia.viamedica.pl
Tadeusz Płusa, Zespół nakładania astmy i POChP
kontrolę [31], a jej normalizacja pozostawała
w związku z redukcją liczby zaostrzeń choroby
i przyjęć do szpitala [32]. Z kolei w POChP zapalenie charakteryzuje obecność limfocytów T, głównie CD8+, makrofagów i neutrofilów [4]. Zapalenie neutrofilowe jest bardziej oporne na leczenie
glikokortykosteroidami niż zapalenie eozynofilowe w astmie [33] i z tego powodu trudniej odnosić
obserwowane zmiany do stopnia obturacji. Podejmowane oceny aktywności cytokin prozapalnych
i przeciwzapalnych w materiale uzyskiwanym
z dróg oddechowych chorych mogą stanowić podstawę do obiektywizowania różnicowania procesu zapalnego w chorobach obturacyjnych [30, 34].
Z kolei u chorych na astmę charakterystyczne jest znaczne, nawet 4-krotne, zwiększenie masy
mięśni gładkich, powstawanie nowych naczyń
włośniczkowych, obrzęk przestrzeni zewnątrzkomórkowej wraz ze zwiększeniem liczby gruczołów
śluzowych i podśluzowych [29]. Zwiększenie masy
mięśni gładkich u chorych na POChP jest stwierdzane głównie w oskrzelikach i małych oskrzelach,
gdzie obecne są nacieki z aktywowanych neutrofilów, makrofagów i limfocytów oraz wydzielnicze
komórki Clara. Obrzęk przestrzeni zewnątrzkomórkowej i włóknienie okołooskrzelikowe wraz z niszczeniem przegród międzypęcherzykowych doprowadzają do zapadania się światła małych oskrzeli,
kształtując pogłębiające się ograniczenie przepływu powietrza [35].
Dzięki nowym technikom obrazowania i możliwościom uzyskiwania materiału bioptycznego ze
ścian oskrzeli możliwe jest wykazanie, że zmiany
strukturalne, zarówno w astmie, jak i POChP, korelują z parametrami oddychania, w tym z ograniczeniem odwracalności obturacji i redukcją objętości dyfuzyjnej płuc [36, 37]. Wskazuje to na fakt,
że stwierdzane zmiany histologiczne i uwidocznione obrazy tomograficzne mogą być pomocne
w ocenie stopnia nasilenia zmian remodelingowych w obrębie drzewa oskrzelowego, a także
w charakteryzowaniu fenotypu choroby.
Fenotypy POChP i astmy a leczenie
Przedstawione dane ilustrują złożoność problemu „nakładania” fenotypu POChP i astmy. Dynamiczność zjawiska i możliwość wzajemnego
„nakładania” czynników ryzyka — atopii i wpływu palenia papierosów, eozynofilii i neutrofilii czy
też zmienności odwracalności obturacji dróg oddechowych — powodują, że około 15–30% chorych
może być diagnozowanych jako astma i POChP
[38]. Trudności diagnostyczne podkreśla się szczególnie u starszych chorych leczonych z powodu
astmy oskrzelowej, u których pod wpływem nałogu palenia papierosów obraz choroby ulega zmianie [39]. Nie jest możliwe ustalenie sztywnej granicy między tymi jednostkami chorobowymi, ale
przy ostatecznej kwalifikacji należy uwzględniać
czynniki genetyczne, immunologiczne i interakcje
między poznanymi czynnikami ryzyka, które mogą
wpływać na kliniczny fenotyp choroby.
Pomocne w tym procesie z pewnością będą
wprowadzane nowe techniki badawcze. Celem
nadrzędnym jest z jednej strony poznanie zjawiska „nakładania”, a z drugiej — wdrożenie nowego i skutecznego postępowania w celu ograniczenia skali problemu.
Obecnie można stwierdzić, że postępowanie
w chorobach obturacyjnych uwzględnia kontrolowanie zapalenia toczącego się w obrębie poszczególnych odcinków dróg oddechowych w celu uzyskania maksymalnej dylatacji światła oskrzeli.
W POChP główny proces chorobowy toczy się w małych oskrzelach i w miąższu płucnym. U chorych
na astmę w większości zajęte zapaleniem są główne i średnie oskrzela, ale ostatnio wykazano, że
u chorych na astmę ciężką i trudną do leczenia proces zapalny jest stwierdzany w małych oskrzelach.
Wynika z tego, że kluczem do sukcesu terapii może
być kontrolowanie zapalenia w małych oskrzelach,
niezależnie od rozpoznania astmy czy POChP. Czy
zespołu „nakładania” też?
Przy takim założeniu leczenie powinno
uwzględniać leki wziewne, które ze względu na
wielkość swojej cząsteczki mają szansę docierania
do najbardziej obwodowych dróg oddechowych.
I tu zaczyna się problem, bo niewiele dotychczas
stosowanych preparatów wziewnych spełnia oczekiwane kryteria. Spośród dylatatorów najmniejszą
cząsteczkę ma nowo zarejestrowany indakaterol
[40], a spośród wziewnych glikokortykosteroidów
— cyklezonid [41] i beklometazon w nowej formulacji ultra-fine [24], która umożliwia lekom kontrolowanie zmian w małych oskrzelach. Konieczne są
badania, które mogłyby obiektywnie ocenić znaczenie zapalenia w obwodowych odcinkach drzewa oskrzelowego i realne możliwości jego kontrolowania.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
Sluiter H.J., Koeter G.H., de Monchy J.G., Postma D.S., de Vries
K., Orie N.G. The Dutch hypothesis (chronic non-specific lung
disease) revisited. Eur. Respir. J. 1991; 4: 479–489.
Orie N.G.M., Sluiter H.J., de Vries K. The host factor in bronchitis. W: Orie N.G.M., Sluiter H.J. (red.). Bronchitis an International Symposium, Assen, Netherlands. Royal van Gorcum; 1961.
Magnussen H., Richter K., Taube C. Are chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) and asthma different diseases? Clin.
Exp. Allergy 1998; 28 (supl. 5): 187–194; dyskusja 203–205.
Welte T., Groneberg D.A. Asthma and COPD. Exp. Toxicol.
Pathol. 2006; 57 (supl. 2): 35–40.
www.pneumonologia.viamedica.pl
355
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 5, strony 351–356
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
356
Celli B.R., Halbert R.J., Isonaka S., Schau B. Population impact
of different definitions of airway obstruction. Eur. Respir. J.
2003; 22: 268–273.
Soriano J.B., Davis K.J., Coleman B., Visick G., Mannino D.,
Pride N.B. The proportional Venn diagram of obstructive lung
disease: two approximations from the United States and the
United Kingdom. Chest 2003; 124: 474–481.
Abramson M., Matheson M., Wharton C., Sim M., Walters E.H.
Prevalence of respiratory symptoms related to chronic obstructive pulmonary disease and asthma among middle aged and
older adults. Respirology 2002; 7: 325–331.
Cerveri I., Accordini S., Corsico A. i wsp. Chronic cough and
phlegm in young adults. Eur. Respir. J. 2003; 22: 413–417.
Shaya F.T., Dongyi D., Akazawa M.O. i wsp. Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population. Chest
2008; 134: 14–19.
Burrows B., Knudson R.J., Lebowitz M.D. The relationship of
childhood wheezy bronchitis illness to adult obstructive airway disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1977; 115: 751–760.
Guera S., Wright A.L., Morgan W.J., Sherrill D.L., Holberg C.J.,
Martinez F.D. Persistence of asthma symptoms during adolescence: role of obesity and age at the onset of puberty. Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 2004; 170: 78–85.
Horak E., Lanigan A., Roberts M. i wsp. Longitudinal study of
childhood wheezy bronchitis and asthma: outcome at age 42.
Br. Med. J. 2003; 326: 422–423.
Sears M.R., Greene J.M., Wilan A.R. i wsp. A longitudinal population-based, cohort study of childhood asthma followed to
adulthood. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1414–1422.
Silva G.E., Sherrill D.L., Guera S., Barbee R.A. Asthma as a risk
factor for COPD in a longitudinal study. Chest 2004; 126: 59–65.
Vonk J.M., Jangepier H., Panhuysen C.I., Schouten J.P., Bleecker E.R., Postma D.S. Risk factors associated with the presence
of irreversible airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients with asthma after 26 years of follow up. Thorax 2003; 58: 322–327.
Sciurba F.C. Physiologic similarities and differences between
COPD and asthma. Chest 2004; 126 (supl. 2): 117S–124S; dyskusja 159S–161S.
Sköld C.M. Remodeling in asthma and COPD — differences
and similarities. Clin. Respir. J. 2010; 4 (supl. 1): 20–27.
Płusa T. Współczesna strategia oraz zasady leczenia chorych
na POChP. Pol. Merkur. Lek. 2009; 27: 447–452.
Lee Y.M., Park J.S., Hwang J.H. High-resolution CT findings in
patients with near-fatal asthma: comparison of patients with
mild-to-severe asthma and normal control subjects and changes in airway abnormalities following steroid treatment. Chest
2004; 126: 1840–1848.
Scichilone N., Battaglia S., Olivieri D., Bellia V. The role of
small airways in monitoring the response to asthma treatment:
what is beyond FEV1? Allergy 2009; 64: 1563–1569.
Buist A.S. Similarities and differences between asthma and
chronic obstructive pulmonary disease: treatment and early outcomes. Eur. Respir. J. Suppl. 2003; 39: 30s–35s.
Corren J. Small airways disease in asthma. Curr. Allergy Asthma Rep. 2008; 8: 533–539.
Virchow J.C. Asthma — a small airway disease: concepts and
evidence. Pneumologie 2009; 63 (supl. 2): S96–S101.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Fabbri L.M., Nicolini G., Olivieri D., Papi A. Inhaled beclometasone dipropionate/formoterol extra-fine fixed combination in
the treatment of asthma: evidence and future perspectives. Expert Opin. Pharmacother. 2008; 9: 479–490.
Reid D.W., Soltani A., Johns D.P. i wsp. Bronchodilator reversibility in Australian adults with chronic obstructive pulmonary
disease. Intern. Med. J. 2003; 33: 572–577.
Sitkauskiene B., Sakalauskas R., Malakauskas K., Lötvall J. Reversibility to a beta2-agonist in COPD: relationship to atopy
and neutrophil activation. Respir. Med. 2003; 97: 591–598.
Lapperre T.S., Snoeck-Stroband J.B., Gosman M.M. i wsp. Dissociation of lung function and airway inflammation in chronic
obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med.
2004; 170: 499–504.
Busse W., Banks-Schlegel S., Noel P., Ortega H., Taggart V.,
Elias J. NHLBI Working Group: Future research directions in
asthma: an NHLBI Working Group report. Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 2004; 170: 683–690.
Jeffery P.K. Remodeling in asthma and chronic obstructive lung
disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164: S28–S38.
Jeffery P.K. Remodeling and inflammation of bronchi in asthma
and chronic obstructive pulmonary disease. Proc. Am. Thorac.
Soc. 2004; 1: 176–183.
Romagnoli M., Vachier I., Torodo de la Fuente P. i wsp. Eosinophilic inflammation in sputum of poorly controlled asthmatics.
Eur. Respir. J. 2002; 20: 1370–1377.
Green R.H., Brighting C.E., McKenna S. i wsp. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomized controlled
trial. Lancet 2002; 360: 1715–1721.
Keatings V.M., Jatakonon A., Worsdell Y.M., Barnes P.J. Effects of inhaled and oral glucocorticoids on inflammatory indices in asthma and COPD. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997;
155: 542–548.
Stankiewicz W., Dabrowski M.P., Chcialowski A., Plusa T. Cellular and cytokine immunoregulation in patients with chronic
obstructive pulmonary disease and bronchial asthma. Mediat.
Inflamm. 2002; 11: 307–312.
Saetta M., Turato G., Maestrelli P., Mapp C.E., Fabbri L.M. Cellular and structural bases of chronic obstructive pulmonary
disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 1304–1309.
Gono H., Fujimoto K., Kawakami S., Kubo K. Evaluation of
airway wall thickness and air trapping by HRCT in asymptomatic asthma. Eur. Respir. J. 2003; 22: 956–971.
Mitsunobu F., Ashida K., Hosaki Y. i wsp. Complexity of terminal airspace geometry assessed by computed tomography in
asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167: 411–417.
Gibson P.G., Simpson J.L. The overlap syndrome of asthma and
COPD: what are its features and how important is it? Thorax
2009; 64: 728–735.
Wilson J.W. Inflammation and remodelling in the ageing airway. Med. J. Aust. 2005; 183 (supl. 1): S33–S34.
Kato M., Makita H., Uemura K. i wsp. Bronchodilator efficacy
of single doses of indacaterol in Japaneese patients with COPD:
a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Allergol.
Internat. 2010; 59: 1–9.
Stoeck M., Riedel R., Hochhaus G. i wsp. In vitro and in vivo
anti-inflammatory activity of the new glucocorticoid ciclesonide.
J. Pharmacol. Exp. Ther. 2004; 309: 249–258.
www.pneumonologia.viamedica.pl