pierwsze oświadczenie majątkowe

0 Jllo . JL 4<W.
0 1 • /JU-7'I
1
OSWIADCZENIE MAJATKOWE
kierownlka jednostki
Cb f 4F5fi ¥1 17fllit*VI Tl ^f fbfl^fTVI 51 fll
<ftS5X3>J^3i^. .ffii^ftiTCS^^ilt^i!^^
Ofi^*T!?5ffiO-^^55^£liSQ'
^
dma..ill...£/t.'f..r.
(miejscowosc)
Uwaga:
1. Osoba skladaja.ca oswiadczenie obowia^ana jest do zgodnego z prawdaj starannego i zupelnego
wypelnienia kazdej z rubryk.
2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja. w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac ,,nie
dotyczy"
3. Osoba skladaja^ca oswiadczenie obowiajzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skiadnikow
majatkowych, dochodow i zobowiajzan do majajku odr^bnego i majajtku obje.tego malzenska,
wspolnoscia. majajkow^..
4. Oswiadczenie maja^kowe dotyczy maja_tku w kraju i za granica..
5. Oswiadczenie inaja_tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne.
6. W cz?sci A oswiadczenia zawarte sa. informacje jawne, w cze.sci B zas informacje niejawne dotycza^ce
adresu zamieszkania skiadaja_cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci.
CZ^SCA
_
^
dpisanyCa),......'...M2L
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzon y (a)
V
MlalSi^lmi;iII£aD^>^c^)^
(mijgsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
"
'
po zapoznaniu sie. z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci
gospodarczej przez osoby pelnia.ce funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584 z pozn. zm.) oraz ustawy
z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorza_dzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 z pozn. zm), zgodnie
z art. 25c tej ustawy oswiadczam, ze posiadam w^®d2^©-4¥-^kfed-KiaiK©BsMey-*«spala©SGk
stanowia.ce mqj maja.tek odr^bny:
L
Zasoby pieniezne:
-Srodki pieniezne zgrpmadzpne wwaluciepolskjej......4
m./wla.CL....SyMn.t^^ M....m.o(,
Srodki pieniezne zgromadzone w walucieobcej:
Papiery wartosciowe:
nakwote_:
A
n.
* 100
1. Dora o powierzchni: ..Ay.W/.
m , o wartosci .U.vy.ftp... tytul prawny:.
w£ Cte^CM>\. Mieszkanie o powierzchni:
m , o wartosci
3. Gospodarstwo rolne:
jjjjl
Rodzaj'gospodarstwa:
\...^J.
powierzchnia:.
o wartosci:
rodzaj zabudowy:
tytul prawny:
Z tego tytulu osiqgnalem(e.}am) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci:.
4. Inne nieruchomosci;
powierzchnia: .1
o wartosci:
tytul prawny:.
Ill
Posiadam udzjaiy w spolkach handlowych - nalezy podac Mczbe, i emitenta udziaiow:.
udzialy te stanowia_ pakiet wiekszy niz 10% udziaiow w spofce:
(MIL.
Z tego tytulu osia_gna_lem(?iam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:.
IV.
Posiadam akcje w spolkach handlowych - nalezy podac liczbe. i emitenta akcji:
MM...
akcje te stanowia_ pakiet wiejcszy niz 10% akcji w spolce:
Z tego tytulu osia_gna_lem(e_lam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:
V.
Nabylera(am) (nabyl mqj malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odr^bnego) od
Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du terytorialnego, ich zwiajzkow lub
od komunalnej osoby prawnej naste.puja_ce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu — nalezy podac
opis mienia i datejiabycia, od kogo:
..JLUL
ffi"
VL
1. Prowadz? dziaialnosc gospodarcza_2 (nalezy podac focme-jprawna. i przedmipfidziaialnosei):.
— wspolnie z innymi osobami.../t4>t|,....£)lsl|
Ztego tytulu osiajna,lem(am) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci:...•im^^^^m^^lu^.^i....6. lO&ij
2. Zarzadzam dzialalnoscia. gospodarczE). lub jestem przedstawicielem,ape}nomocnikiem takiej dziatamosci
(nalezy podac form? prawna, i przedmiot dziatalnosci):
— osobiscie
— wspolnie z innymi osobami
Z tego tytulu osiaj;naj'em(e_!am) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:.
VII.
1. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki):
ULlL.
— jestem czlonkiem zarza_du (od kiedy):
— jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):
•—• jestem, cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytuhi osiaj*najtem(e.lam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci
2. W spotdzielniach:
./UULt.
£&&&&&
jestem cztonkiem zarzajdu (od kiedy):
jestem cztonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):
—jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytulu osiaj*najtem(ejtam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:
3. W fundacjach prowadzqcych dzialalnosc gospodarczaj
i , '
Q! ^hjlCAj^
— jestem cztonkiem zarza_du (od kiedy):
— jestem czionkiem rady nadzorczej (od kiedy):
—jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytuhi osiaj*naj:em(e_lam) w roku ubiegfym dochod w wysokosc :
vm.
Inne dochody osia_gane z tytuiu zatrudnienia lub j^nnej dzjalalno^sc^ zarobkowej lub zaje.c, z podaniem kwot
uzyskiwanych z kazdego tytuiu:.....
re.
Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy
podac mark?, model i rok produkcji):
x.
Zobowiajzania pienifzne o wartosci powyzej 10 000 ztotych, w tym zacia_gnie.te kredyty i pozyczki oraz warunki,
na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwia_zku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):
.WtL.