Formularz zgłoszeniowy organizacji

Projekt „Leaderzy NGOs – rozwój regionalnej sieci Punktów
Partnera Lokalnego LOS” jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
___________________
(pieczęć organizacji)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ
do udziału w projekcie
„Leaderzy NGOs – rozwój regionalnej sieci Punktów Partnera Lokalnego LOS”
Uwaga! Wszystkie punkty Formularza Zgłoszeniowego prosimy wypełnić drukowanymi literami!
A. Dane podstawowe o organizacji pozarządowej
1. Nazwa organizacji: __________________________________________________________________
2. NIP: _______________________________
3. REGON: ___________________________
4. KRS: ______________________________
5. Typ organizacji:
 stowarzyszenie  fundacja
 inne ___________________________
6. Polska Klasyfikacja Działalności PKD (jeŜeli dotyczy) _____________________________________
 TAK  NIE
7. Posiada osobowość prawną
8. Data rejestracji w KRS (dd-mm-rrrr) _________________________
B. Dane teleadresowe
9. Ulica ___________________________________
10. Nr budynku _______ 11. Nr lokalu _________
12. Miejscowość ____________________________
13. Kod pocztowy __ __- __ __ __
14. Gmina _________________________________
15. Powiat ________________________________
16. Województwo ___________________________
17. Obszar:
 miejski
 wiejski
18. Tel. kontaktowy __________________________
19. Fax __________________________________
20. E-mail __________________________________ 21. www _________________________________
C. Osoba do kontaktu
22. Imię i nazwisko ___________________________________________
23. Funkcja w organizacji ______________________________________
24. Tel. __________________________
25. Kom. _________________________________
26. E-mail __________________________
Lider Projektu:
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54, 20-016 Lublin
tel. (081) 743 66 13
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl, www.liderzy-ngo.org
Patronat medialny:
Partner Projektu:
Centrum Promocji Pracy
ul. Dr. Męcz. Majdanka 26, 20-319 Lublin
tel./fax (081) 744 21 20
e-mail: [email protected]
www.ecentrum.net.pl
Projekt „Leaderzy NGOs – rozwój regionalnej sieci Punktów
Partnera Lokalnego LOS” jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
D. Działalność organizacji pozarządowej
27. Działalność prowadzona na terenie (zakreślić jedno właściwe):
 gminy wiejskiej
 gminy miejsko-wiejskiej
 miejskiej
28. Liczba członków organizacji:_______
29. Liczba pracowników organizacji:______
30. Liczba wolontariuszy współpracujących z organizacją:______
31. Prowadzona księgowość w organizacji:
 własna  biuro rachunkowe  inne ______________
32. Główne obszary działalności organizacji:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
33. Czy organizacja posiada wieloletnią strategię działania?
 NIE
 TAK
(Jeśli tak, to prosimy wymienić główne cele strategiczne)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
34. Czy organizacja ma zawarte porozumienie z Lubelskim Ośrodkiem Samopomocy w ramach
regionalnej sieci Punktu Partnera Lokalnego LOS?
 NIE
 TAK
E. Trzy osoby oddelegowane przez organizację do udziału w Projekcie
(członek/pracownik/wolontariusz - zaznaczyć właściwe)
1) Lider: _________________________________
(imię i nazwisko)
2) Specjalista: ____________________________
(imię i nazwisko)
3) Księgowy: _____________________________
(imię i nazwisko)
 członek
 pracownik  wolontariusz
 członek
 pracownik  wolontariusz
 członek
 pracownik  wolontariusz
Dla w/w osób oddelegowanych do Projektu prosimy o wypełnienie formularzy personalnyc
Lider Projektu:
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54, 20-016 Lublin
tel. (081) 743 66 13
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl, www.liderzy-ngo.org
Patronat medialny:
Partner Projektu:
Centrum Promocji Pracy
ul. Dr. Męcz. Majdanka 26, 20-319 Lublin
tel./fax (081) 744 21 20
e-mail: [email protected]
www.ecentrum.net.pl
Projekt „Leaderzy NGOs – rozwój regionalnej sieci Punktów
Partnera Lokalnego LOS” jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
F. Deklaracja udziału w projekcie
Działając w imieniu _________________________________________________________________
(nazwa organizacji)
deklaruję udział w projekcie „Leaderzy NGOs – rozwój regionalnej sieci Punktów Partnera
Lokalnego LOS” realizowanego w ramach PO KL 2007-2013, Priorytet „Dobre rządzenie”,
Poddziałanie 5.4.2 „Rozwój dialogu obywatelskiego”.
_______________________
(miejscowość i data)
Lider Projektu:
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54, 20-016 Lublin
tel. (081) 743 66 13
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl, www.liderzy-ngo.org
_____________________________________
(podpis i pieczęć osoby upowaŜnionej do reprezentacji)
Patronat medialny:
Partner Projektu:
Centrum Promocji Pracy
ul. Dr. Męcz. Majdanka 26, 20-319 Lublin
tel./fax (081) 744 21 20
e-mail: [email protected]
www.ecentrum.net.pl
Projekt „Leaderzy NGOs – rozwój regionalnej sieci Punktów
Partnera Lokalnego LOS” jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
G. Decyzja rekrutacyjna (wypełnia Lubelski Ośrodek Samopomocy)
Komisja Kwalifikacyjna zakwalifikowała/niezakwalifikowała (niepotrzebne skreślić)
organizację _______________________________________________________________________
do udziału w projekcie „Leaderzy NGOs – rozwój regionalnej sieci Punktów Partnera Lokalnego
LOS” realizowanego w ramach PO KL 2007-2013, Priorytet „Dobre rządzenie”, Poddziałanie 5.4.2
„Rozwój dialogu obywatelskiego”.
Uzasadnienie decyzji: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________
Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej:
(miejscowość i data)
1. _______________________________
2. _______________________________
3. _______________________________
Lider Projektu:
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54, 20-016 Lublin
tel. (081) 743 66 13
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl, www.liderzy-ngo.org
Patronat medialny:
Partner Projektu:
Centrum Promocji Pracy
ul. Dr. Męcz. Majdanka 26, 20-319 Lublin
tel./fax (081) 744 21 20
e-mail: [email protected]
www.ecentrum.net.pl