los_laf_formularz-2 - Lubelski Ośrodek Samopomocy

Projekt „Lubelska Akademia Fundraisingu - nowy zawód dla osób niepełnosprawnych”
jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„LUBELSKA AKADEMIA FUNDRAISINGU
– NOWY ZAWÓD DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH”
Zgłaszam chęć uczestnictwa w projekcie realizowanym przez Lubelski Ośrodek Samopomocy
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet VI, Działanie 6.1, Poddziałanie 6.1.1.
I. DANE PERSONALNE
1. Imię i nazwisko:
……………………………………………………………………………………………….
2. Data urodzenia:
……………………………………………………………………………………………….
3. PESEL:
50+
/wypełnia LOS/
4. Adres zamieszkania: (adres stały lub miejsce pobytu)
……………………………………………………………………………………………….
5. Powiat:
……………………………………………………………………………………………….
6. Obszar: miejski/wiejski (niepotrzebne skreślić)
……………………………………………………………………………………………….
7. Telefon kontaktowy:
……………………………………………………………………………………………….
8. Adres e-mail:
………………………………………………………………………………………………
9. Prosimy zakreślić aktualny status:
A.
□
osoba bezrobotna
□
osoba długotrwale bezrobotna (zarejestrowana dłużej niż 12 miesięcy
w ciągu ostatnich 2 lat w Urzędzie Pracy z wyłączeniem okresów
odbywania stażu i przygotowania zawodowego)
□
osoba nieaktywna zawodowo
□
osoba bezrobotna zarejestrowana w PUP nie dłużej niż 100 dni
B.
□
□
osoba sprawująca opiekę nad dziećmi do lat 7
osoba sprawująca opiekę nad osobą zależną.
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54, 20-016 Lublin
tel./fax 81 743 66 13
e-mail: [email protected], www.los.lublin.pl
Projekt „Lubelska Akademia Fundraisingu - nowy zawód dla osób niepełnosprawnych”
jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
10. Posiadam status osoby niepełnosprawnej (posiadającej orzeczenie
niepełnosprawności wydane przez organ do tego upoważniony):
□ znaczny,
□ umiarkowany,
o
stopniu
□ lekki
Do Formularza rekrutacyjnego należy dołączyć uwierzytelnioną przez Kandydata/kę
kserokopię
dokumentu
potwierdzającego
status
osoby
niepełnosprawnej
tj.; dokument wydany przez ZUS i/lub dokument wydany przez PZON.
II. WYKSZTAŁCENIE I DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE
1. Jakie ma Pan/Pani wykształcenie?
□
podstawowe
□
gimnazjalne
□
ponadgimnazjalne
□
pomaturalne
□
wyższe
2. Prosimy wpisać nazwy zawodów:
a. wyuczonego…………………………………………………………………………………
b. ostatnio wykonywanego……………………………………………………………………
3. W jakim zakresie potrafi Pan/Pani obsługiwać:
podstawowym
dobrym
bardzo dobrym
pakiet Office (Word, Excel, PowerPoint)
programy do edycji grafiki
przeglądarki i strony internetowe
urządzenia typu: skaner, projektor, itp.
4. Prosimy podać skąd dowiedzieli się Państwo o projekcie: ……………………………………
Oświadczenie:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do
realizacji procesu rekrutacji w ramach projektu „Lubelska Akademia Fundraisingu – nowy zawód
dla osób niepełnosprawnych” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych
Osobowych, Dz. U. nr 133, poz.883.
Deklaruję chęć uczestnictwa w bezpłatnym wsparciu (doradztwo, warsztaty, szkolenia)
i stażach realizowanych w ramach projektu oraz chęć podjęcia zatrudnienia
po otrzymaniu w/w wsparcia.
…………………….
Miejscowość i data
………………………….
Podpis
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54, 20-016 Lublin
tel./fax 81 743 66 13
e-mail: [email protected], www.los.lublin.pl