Zgoda rodziców-opiekunów

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego ....................................................................................
Adres rodzica/opiekuna prawnego ...........................................................................................................
Telefon kontaktowy do rodziców/opiekunów ..........................................................................................
ZGODA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO NA UDZIAŁ DZIECKA
W PROJEKCIE „Bądź aktywny dziś i jutro” w roku 2011
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka/podopiecznego
.....................................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
w projekcie pn. „Bądź aktywny dziś i jutro” współfinansowanym przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
1. Potwierdzam prawidłowość informacji zawartych w Formularzu zgłoszeniowym dziecka.
2. Jestem świadomy/-a, iż moje dziecko uczestnicząc w projekcie zobowiązane jest do
przestrzegania Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie.
3. Oświadczam, że zapoznałem/-am się i akceptuję warunki Regulaminu rekrutacji
i uczestnictwa w projekcie.
4. Oświadczam, iż stan zdrowia dziecka nie wykazuje przeciwwskazań do udziału
w zajęciach lekcyjnych/warsztatach/zajęciach indywidualnych.
5. Zobowiązuje swoje dziecko/podopiecznego do wypełniania ankiet związanych
z realizacją i oceną projektu oraz monitorowaniem jego rezultatów w okresie uczestnictwa w
projekcie.
6. Oświadczam, iż moje dziecko/podopieczny nie korzysta z identycznych form wsparcia w
ramach innych projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego.
7. Oświadczam,
że
wyrażam
zgodę
na
przetwarzanie
danych
osobowych
dziecka/podopiecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101poz. 926, z póź. zm.) przez Powiatowe Centrum Pomocy
Rodzinie w Siemiatyczach oraz inne podmioty uprawnione w celach związanych z
uczestnictwem w projekcie „Bądź aktywny dziś i jutro”.
Realizator odpowiada za bezpieczeństwo dziecka wyłącznie w trakcie zajęć.
...................................................
(miejscowość i data)
...........................................................
(czytelny podpis rodzica/ opiekuna)
Projekt „Bądź aktywny dziś i jutro”
jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego