Wniosek o przyjecie do przedszkola - Chatka Puchatka

………………………………… Kwidzyn, dn. …………………..
(imię i nazwisko Rodzica)
……………………………………….………..…….
(adres do korespondencji)
Dyrektor Przedszkola Niepublicznego
„Chatka Puchatka” z grupą żłobkową
Joanna Nojak w Kwidzynie
Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego „Chatka Puchatka” z grupą żłobkową, Joanna Nojak w Kwidzynie
na rok szkolny 2015/2016
I. Dane osobowe dziecka:
Imię PESEL
Drugie imię Nazwisko
Data urodzenia miejsce urodzenia ­
­
dzień miesiąc rok
Adres zamieszkania dziecka (z kodem): …………………………………………………..…………...…………..
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu: od …………………. do ………………….
II. Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów:
Dane
Matki / opiekunki prawnej
Ojca / opiekuna prawnego
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Nr telefonu kontaktowego
Adres poczty elektronicznej
III. Wskazanie wybranych innych przedszkoli w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych:
1.
…………………………………………………..………………………………………………………….
2.
………………………………………………….………………………………………………………….
3.
……………………….……………………………………………………………………………….……
IV. Informacja o spełnieniu kryteriów rekrutacyjnych określonych w art. 20c ust. 2 Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tj. Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 ze zmianami)
l.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kryterium rekrutacyjne
Wielodzietność rodziny dziecka (troje i więcej dzieci)
Niepełnosprawność dziecka
Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka
Niepełnosprawność obojga rodziców dziecka
Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka
Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie
Objęcie dziecka pieczą zastępczą
Wymagany dokument
Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka (druk do pobrania kancelarii przedszkola) ­ 5 pkt.
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności ­ 5 pkt.
Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności jednego z rodziców dziecka ­ 5 pkt.
Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności obojga rodziców dziecka ­ 5 pkt.
Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dziecka­ 5 pkt.
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem (druk oświadczenia do pobrania kancelarii przedszkola) ­ 5 pkt.
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą ­ 5 pkt.
Razem pkt.
*W przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X” oraz dołączyć oryginał, notarialnie poświadczoną kopię albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76 a & 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
V. Informacja o spełnieniu kryteriów rekrutacyjnych określonych przez Burmistrza Miasta Kwidzyn
l.p.
1.
2.
3.
2.
Kryterium rekrutacyjne
Oboje rodzice pracujący zawodowo
zadeklarowana liczba godzin pobytu ponad PP 3 i więcej godzin
zadeklarowana liczba godzin pobytu ponad PP od 1 do 2 godzin
Rodzeństwo dziecka obecnie uczęszczającego
Wymagany dokument
Oświadczenie rodzica o zatrudnieniu (druk do pobrania kancelarii przedszkola)
­ 5 pkt.
Oświadczenie rodzica o deklarowanym czasie pobytu dziecka w przedszkolu
­ 3 pkt.
Oświadczenie rodzica o deklarowanym czasie pobytu dziecka w przedszkolu
­ 2 pkt.
Potwierdzenie Dyrektora Przedszkola Niepublicznego „Chatka Puchatka” ­ 1 pkt.
Razem pkt.
VI. Informacja o dziecku:
W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w Przedszkolu odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo–wychowawczych (na podstawie art. 20 z uos) proszę o przekazanie istotnych danych o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka
.........…………………………………………………………………................................................………………
…….........……………………………………………………………................................................………………
………….........………………………………………………………................................................………………
……………….........…………………………………………………................................................………………
…………………….........……………………………………………................................................………………
………………………….………………………………………................................................……………………
……………...........………......………………………………………................................................………………
……………………………….........…………………………………................................................………………
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje o stanie zdrowia dziecka są prawdziwe. Dziecko jest zdrowe i może uczęszczać do Przedszkola Niepublicznego „Chatka Puchatka” z grupą żłobkową, Joanna Nojak w Kwidzynie w roku szkolnym 2015/2016.
………………………………………. ……………………………………….
czytelny podpis Rodziców / opiekunów prawnych czytelny podpis Rodziców / opiekunów prawnych
1. Oświadczam, iż przedłożone we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku oraz dołączonych do niego załącznikach wyłącznie dla potrzeb związanych z przeprowadzeniem postępowania rekrutacyjnego, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.).
Wyrażam zgodę.
Kwidzyn dn. …………………………………………..
………………………………………. ……………………………………….
czytelny podpis Rodziców / opiekunów prawnych czytelny podpis Rodziców / opiekunów prawnych
UWAGA!
ZŁOŻENIE W PRZEDSZKOLU WNIOSKU NIE JEST JEDNOZNACZNE Z PRZYJĘCIEM DZIECKA DO PRZEDSZKOLA.