Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola

Zespół Edukacyjny w Trzebiechowie
Przedszkole Publiczne w Trzebiechowie
ul. Parkowa 4, 66-132 Trzebiechów
tel. 68 351 41 60
e-mail [email protected]
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………………………………………..……………………………….
Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………………….…………………………………
PESEL …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………..
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu: od ......................................... do ………………………………………..……......
1. Dziecko będzie spożywać zapewniony przez przedszkole obiad.
2. Dziecko będzie/nie będzie (niepotrzebne skreślić) spożywać przygotowany w przedszkolu podwieczorek.
3. Rodzic zaopatrzy dziecko w śniadanie.
Forma uczęszczania dziecka do przedszkola (niepotrzebne skreślić):
1) bez opłat - tylko w godzinach realizacji podstawy programowej od 800 do 1300
2) godzinowa - opłata za każdą rozpoczętą godzinę zajęć ponad podstawę programową.
I. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW /OPIEKUNÓW
1. Imię i nazwisko matki dziecka (prawnego opiekuna) ……………………………………………………………………………...
adres zamieszkania (wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania dziecka) ……….…………………………….……..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………....
nr tel. komórkowego ………………………………….……….., adres e-mail ………………………………..……………..……………..
pracująca/nie pracująca (niepotrzebne skreślić)
* osoba pracująca powinna dołączyć zaświadczenie o zatrudnieniu
2. Imię i nazwisko ojca dziecka (prawnego opiekuna) ……….……………………………………..………………………………....
adres zamieszkania (wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania dziecka) ……….………………………….….……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
nr tel. komórkowego ………………………….….……….., adres e-mail ……………………………………….…………..……………...
pracujący/nie pracujący (niepotrzebne skreślić)
* osoba pracująca powinna dołączyć zaświadczenie o zatrudnieniu
II. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU (stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, itp.):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”)
Kryteria ustawowe.
(art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2015r., poz. 2156 z późn.zm.)
1
Wielodzietność rodziny dziecka
załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka.
2
Niepełnosprawność dziecka
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U.
z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
3
Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka
Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
4
Niepełnosprawność obojga rodziców dziecka
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
5
Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U.
z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
6
Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem).
7
Objęcie dziecka pieczą zastępczą.
załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r.
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2015 r. poz.332ze zm.).
Kryteria samorządowe
(art. 20c ust. 6 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2015r., poz. 2156 z późn. zm.)
1a Zamieszkuje na terenie gminy Trzebiechów
1b Zamieszkuje poza obwodem gminy Trzebiechów
2a Oboje rodziców pracuje
2b Jeden z rodziców pracuje
Uczęszczanie starszego rodzeństwa kandydata do przedszkola, do którego został złożony wniosek
3
Dochód na osobę w rodzinie kandydata do przedszkola
4
Zobowiązujemy się do:
• przestrzegania postanowień Statutu Przedszkola Publicznego w Trzebiechowie.
• podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach
• regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie
• przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę pełnoletnią upoważnioną przez
rodziców/opiekunów, która zapewni dziecku bezpieczeństwo
• przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka
• uczestniczenia w zebraniach rodziców.
Trzebi echów, dn. .................. Czytel ny podpis: matki: ……………………… ojca : ………………………
Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny zgodnie z zarządzeniem MEN nr 5 z dnia 18.03.1993 r. w sprawie sposobu
prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania (Dz. U. MEN nr 4/93 poz. 12) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy
są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Wyrażam zgodę na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie.
• Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k. k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym (za podanie nieprawdziwych danych mogą być wyciągnięte konsekwencje włącznie za skreśleniem dziecka z listy przedszkolaków),
• Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.) wyrażamy zgodę na
zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie ww. danych osobowych przez Przedszkole Publiczne w Trzebiechowie dla potrzeb działalności
oświatowo- wychowawczej.
Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej
Komi s ja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dn. ………………………………………….…………………….…….
1. Za kwalifikowała w/w dziecko do Przedszkola Publicznego w Trzebiechowie
na …………… godzi n od ……………………………………………………………………………….…………….. roku.
2. Ni e zakwalifikowała dziecka z powodu …………………………………….…………………………..…………
(za Komisję Kwalifikacyjną)