sprawozdanie wstępne o wypadku (poważnym

RAPORT WSTĘPNY O WYPADKU (POWAŻNYM INCYDENCIE) LOTNICZYM
(Zawiera jedynie wstępną informację o zdarzeniu lotniczym, przekazywaną nie później niż jeden miesiąc po
zdarzeniu fax - 225207354)
I – OKREŚLENIE ZDARZENIA
INFORMACJA O ZDARZENIU
Nr akt sprawy
5 1 5 2 - 80
- 2 0 0 9 r
MIEJSCE ZDARZENIA
Państwo / rejon zdarzenia POLSKA –m. JAROSTÓW, gmina UDANIN, powiat ŚREDZKI, województwo
DOLNOŚLĄSKIE.
Miejscowość, X – w pobliżu / współrzędne geograficzne (w stopniach i minutach)
510 04’ 27,26”
JAROSTÓW
_____________________________
0160 28’ 12,17”
N ____________ ; E ____________ ;
CZAS ZDARZENIA
Data zdarzenia
2
0
0
9
0
Rok
2
Miesiąc
1
7
Dzień
Czas lokalny zdarzenia
0 7 4 0 3 0
Godz. Min. Sek.
STATEK POWIETRZNY
Producent SP
WSK „PZL Świdnik” S.A.
Typ SP
Mi-2 Plus
Znaki rejestracyjne SP
S
P -
Z X C
Państwo rejestracji SP
POLSKA
Nazwa użytkownika SP
SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe ul. Księżycowa 5, 01-934 WARSZAWA
II – PRZEBIEG LOTU
LOTNICTWO KOMUNIKACYJNE
Rodzaj lotu
1.
pasażerski
2.
cargo
3.
pasaż./cargo
4.
7.
przebazowanie
5.
szkolny / kontrolny
6.
inny
S
lot regularny
N
lot nieregularny
Z
nieznany
D
lot krajowy
lot międzynarodowy
Z
nieznany
nieznany
L. Dz. 505/09 z dnia 06. 03. 2009 r.
I
1
LOTNICTWO OGÓLNEGO PRZEZNACZENIA
Rodzaj lotu
Szkolny lub treningowy
10.
z instruktorem
1Y.
inny
11.
samodzielny
Niehandlowy
20.
w celach własnych
23.
specjalny
2Z.
nieznany
21.
24.
służbowy
22.
nad otwartym morzem 2Y.
rządowy
inny
Handlowy
30.
lot agro
33.
lot reklamowy
36.
transport drewna
31.
34.
37.
lot gaśniczy
32.
z ładunkiem podwiesz. I 35.
nad otwartym morzem 3Y
lot obserwacyjny
lot sanitarny
inny
Loty różne
40.
lot badawczy
43.
lot poszukiwawczy
4Y.
inny
41.
44.
4Z.
nielegalny
pokazowy / sportowy
nieznany
42.
45.
przebazowanie
akwizyc./ pokaz.
spółka
sprzedaż / wynajem
3.
Y.
przeds. Państw.
inny
12.
kontrolny
Rodzaj użytkownika
aeroklub / szkoła lotn.
użytk. Prywatny
nieznany
1.
4.
Z.
2.
5.
TRASA LOTU
Ostatni punkt odlotu
L O
T N I
W R O C Ł A W
S K O
E P W R
Nazwa miejscowości w pisowni lokalnej – litery łacińskie
Czy:
taki sam jak nazwa miejscowości, w której zaistniało zdarzenie
S
Planowany punkt docelowy
A U T O S T R A D A
A4
BUDZISZÓW
WIELKI
109 km
Nazwa miejscowości109km
w pisowni lokalnej – litery łacińskie
Czy:
taki sam jak nazwa miejscowości, w której zaistniało zdarzenie
S
Długotrwałość lotu
0 0
1 4
DO DNIA RAPORTU WSTĘPNEGO NIE USTALONO
zdarzenie zaistniało na ziemi
III – OBRAŻENIA CIAŁA
Załoga
Śmiertelne
Poważne
2
Nieznaczne
1
Pasażerowie
Osoby postronne
Uwaga: Dane wiadome w dniu pisania raportu
L. Dz. 505/09 z dnia 06. 03. 2009 r.
2
Nie było
Nieznane
IV – USZKODZENIA
Uszkodzenia statku powietrznego
D
zniszczony
ustalono
S
poważnie uszkodzony
M
nieznacznie uszkodzony
N
nie było
Z
nie
V – INFORMACJA METEOROLOGICZNA
Ogólna sytuacja meteorologiczna
1
VMC
2
IMC
Z
nie ustalono
Warunki oświetlenia
1
świt
2
oświetlenie dzienne
3
zmierzch
4
noc księżycowa
5
noc ciemna
Z
nie ustalono
KOLEJNOŚĆ WYSTĘPOWANIA WYDARZEŃ
WYDARZENIA:
715 – Na 109-ym kilometrze autostrady A4 w okolicy
Budziszowa Wielkiego doszło do karambolu z udziałem
kilkunastu samochodów. W wyniku zdarzenia poszkodowana
została między innymi kobieta w ciąży (urazy brzucha i
żeber).
722 - Dyspozytor Pogotowia Ratunkowego w Jaworze
powiadamia Lotnicze Pogotowie Ratunkowe w Wrocławiu o
karambolu na A4 w celu udzielenia jej pomocy.
726 – Start śmigłowca LPR do zgłoszonego karambolu.
731 – Pilot śmigłowca zgłasza opuszczenie CTR Wrocław
740’30” - Śmigłowiec LPR rozbija się w miejscowości Jarostów.
748 – Pogotowie Ratunkowe w Jaworze na nr 999 otrzymuje
informację o katastrofie od lekarza z załogi śmigłowca
lecącego do karambolu.
750 – Lekarz koordynator otrzymuje informację o wypadku
śmigłowca.
805 – Lekarz koordynator powiadamia dyspozytora krajowego
LPR. Wysłane zostają zespoły ratownictwa ze Środy Śląskiej
Świdnicy oraz śmigłowce z Zielonej Góry, Poznania i Gliwic.
817– Lekarz rozbitego śmigłowca podaje telefonem
komórkowym na pogotowie w Jaworze, że dwie osoby są
nieprzytomne a on ma uraz kończyn.
820 – Namierzany sygnał z telefonu komórkowego rannego
lekarza przesuwa poszukiwania w rejon okolic miejscowości
Jarostów.
910– Dyżurny Policji informuje, że miejsce wypadku zostało
zlokalizowane.
917 - Na miejscu zdarzenia lądują dwa śmigłowce LPR z
Zielonej Góry i Poznania oraz dojeżdżają dwa zespoły
ratownictwa medycznego ze Środy Śląskiej, jeden zespół ze
Świdnicy oraz dwa zespoły z Wrocławia.
930 – Podanie informacji ze Straży Pożarnej o śmierci pilota
oraz ratownika medycznego. Lekarz w stanie ciężkim z
urazami głowy, brzucha twarzy i kończyn dolnych
transportowany jest śmigłowcem do szpitala wojskowego we
Wrocławiu.
L. Dz. 505/09 z dnia 06. 03. 2009 r.
ETAP LOTU:
Start śmigłowca
Lot
Zderzenie śmigłowca z ziemią w locie bez widoczności ziemi
(mgła, intensywny opad śniegu) na zniżaniu podczas lotu w
kierunku od miejsca karambolu na autostradzie A4.
3
CZĘŚĆ OPISOWA: Opis nie powinien zawierać więcej niż 200 słów i przedstawiać informacje w następującej kolejności:
1)
Krótki opis zdarzenia, z uwzględnieniem sytuacji nagłych i znaczących informacji;
2)
Dodatkowe uwagi, z uwzględnieniem szczegółowiej informacji dot. przedmiotów, które zostały
zamieszczone pod nagłówkiem „inne”.
3)
Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa lub podjęte działania naprawcze lub takie, które są brane
pod uwagę.
Uwaga: Zalecane jest wypełnianie literami drukowanymi lub na komputerze
W dniu 17 lutego 2009 roku o godzinie 7:22 Dyspozytorka Pogotowia Ratunkowego w Jaworze powiadomiła
Lotnicze Pogotowie Ratunkowe we Wrocławiu o karambolu kilkunastu samochodów na autostradzie A4
w okolicach miejscowości Budziszów Wielki. Informację przyjął i potwierdził zgłoszenie do wylotu ratownik
medyczny LPR. Ratownik odbierając zgłoszenie otworzył system ratownictwa „Monitor” i uaktywniając funkcję
podanej miejscowości wpisał w zleceniu na lot „HEMS” wyświetlone na monitorze współrzędne, odległość kurs
i czas dolotu, po czym udał się wraz z lekarzem do śmigłowca już uruchamianego przez pilota, któremu oddał
wypełnione zlecenie na lot „HEMS”. Pilot zgłosił drogą radiową na wieżę TWR Wrocław „Ratownik 13” gotowość
do startu podając kierunek odejścia z kursem 268°, ustawiając jednocześnie kod transpondera 7000 do lotu VFR
w modzie ALT umożliwiającym odczyt wysokości lotu na wskaźniku kontroli ruchu lotniczego. Start nastąpił
o godzinie 7:26. O godzinie 7: 34 pilot zgłosił do Informatora FIS Poznań opuszczenie CTR Wrocław w rejonie
punktu „KILO” informując, że wykonuje na zachód wzdłuż autostrady A4 w celu znalezienia miejsca wypadku
samochodowego. Śmigłowiec był widoczny na wskaźniku radaru wtórnego. Lot był wykonywany na wysokości
bezwzględnej od 1000 do 900 stóp. Zobrazowanie radarowe z systemu AMS 2000+ oraz wydruk z systemu
Comsoft potwierdzają podany profil i czas lotu przez pilota śmigłowca Mi-2 „Ratownik 13”. Śmigłowiec był
widoczny na wskaźniku podanego systemu do godziny 7:37,52”. W tym czasie w rejonie lotu następowało
gwałtowne pogarszanie pogody (mgła, intensywne opady śniegu). Pilot zawrócił na kurs ok.90° zniżając się w
celu zachowania lub odzyskania widoczności ziemi. Zderzenie śmigłowca z ziemią wg zapisu zegara
pokładowego nastąpiło o godzinie 7:40’30”. W odległości 145 m od miejsca zdarzenia świadek stwierdziła, że
słyszała nadlatujący od strony autostrady śmigłowiec…,,leciał nad moim domem, z odgłosu wynikało, że leci
bardzo nisko, nawet miałam wrażenie, że uderzy w mój dom chociaż ja go nie widziałam tylko dobrze słyszałam,
z odgłosu wynikało, ze poleciał po skosie w kierunku Jarosławia. W tym czasie widoczność była ograniczona do
15-20 metrów…”. Śmigłowiec na prędkości około 160-180 km/godz. z kursem ok.92° zderzył się z przeszkodami
z kątem przechylenia ok.45° i pochylenia ok.3-4°, uderzając w betonową podstawę ogrodzenia (podkład
kolejowy) przednią stójką podwozia oraz przednią częścią kabiny pilota. Będąc w przechyleniu w prawo utracił
drzwi kabiny sanitarnej, rozerwał stalowe ogrodzenie (z zaadaptowanych stalowych profili-elementów
nawierzchni pasa startowego), które łopata wirnika obracając się w prawo wyrzuciła częściowo na zewnątrz (w
kierunku przeciwnym do kierunku lotu). Kadłub i łopaty wyrywały i łamały drzewa (średnica 10 do 40 cm), kadłub
zgiął stalowy słup ogrodzenia pod kątem ok., 90° po którym przemieścił się lewą stroną, rozcinając poszycie
podłogi. Następnie uderzył w nasyp utworzony z odpadów roślinnych i piasku, wyrywając w komplecie z podłogą
przednią stójkę z lewym podwoziem oraz wyrywając z luku jeden z akumulatorów i rozpoczynając obrót w prawo.
Wcześniej przez stalowy słup ogrodzenia został rozerwany główny zbiornik paliwa, co spowodowało jego
opróżnienie na bardzo małej przestrzeni z ok.500 l paliwa. Śmigłowiec, mając nadany obrót w prawo, lewym
bokiem do kierunku zderzenia pod kątem ok.85-90° wpadł na drzewa o średnicach 5-10 cm, kładąc je pod kątem
60-70° i wybijając się na nich w górę. Śmigłowiec kontynuując obrót w prawo przewrócił się przez lewą burtę
przechodząc na plecy wirnikiem do dołu, łamał następne drzewa, po których ślizgając się spadł na wirnik
i znieruchomiał, łamiąc łopaty, z których jedna pod kątem 90° opierała się o maskę silnika, a dwie pozostałe
pozostały pod kadłubem. Gwałtowne wyhamowanie ruchu śmigłowca spowodowało złamanie kadłuba na tylnej
wrędze kabiny medycznej i odłamanie belki ogonowej, która wraz z częścią kabiny sanitarnej złamała się pod
kątem ok.90° wyrywając boczną ścianę kabiny wraz z siedzeniem lekarza na zewnątrz (dziewiąta wręga). Pilot
oraz ratownik zostali wyrzuceni na zewnątrz w kierunku przesuwania się śmigłowca, podobnie jak pozostały w
luku akumulator. Załoga podczas wypadku miała zapięte pasy bezpieczeństwa.
Dotychczasowe badania śmigłowca oraz jego dokumentacji wykazują, że śmigłowiec obsługiwany i użytkowany
był zgodnie z obowiązującymi przepisami, a jego stan techniczny nie budzi zastrzeżeń.
Komisja stwierdza, że radiowysokościomierz RW-3 nie był włączony i pilot nim się nie posługiwał.
WYDANE ZALECENIA BEZPIECZEŃSTWA
Nie wydano zaleceń.
PIECZĄTKA I PODPIS KIERUJĄCEGO ZESPOŁEM BADAWCZYM
mgr inż. pil. Andrzej Pussak
L. Dz. 505/09 z dnia 06. 03. 2009 r.
4