Karta kwalifikacyjna

III.
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) RODZICÓW STANIE
ZDROWIA DZIECKA
Logo!!!!
UCZESTNIKA REKREACYJNEGO OBOZU
NARCIARSKO-SNOWBOARDOWEGO
I.
INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Organizator: Uczniowski Klub Sportowy HESED Tarnów,
ul. Mościckiego 12, 33-100 Tarnów
tel./fax 609 663 654, www.hesedtarnow.pl , e-mail: [email protected],
konto: BGŻ 27 2030 0045 1110 0000 0245 5950.
Partner: Katolickie Centrum Edukacji Młodzieży „KANA” w Tarnowie
ul.Mościckiego 12, 33-100 Tarnów
2. Forma wypoczynku: Obóz narciarsko - snowboardowy połączony z nauką brydża
sportowego
3. Adres wypoczynku: Ośrodek Wypoczynkowy „Za lasem”
Poronin - Stasikówka 24a, tel/fax 18 20 740 96
4.
Czas trwania: 13 – 19 stycznia 2013 r.
II.
WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O PRZYJĘCIE DZIECKA NA
OBÓZ NARCIARSKO –SNOWBOADROWY
1.
Imię i nazwisko dziecka ..................................................................................................
2.
Miejsce urodzenia .......................... PESEL
3.
Adres zamieszkania ........................................................................................................
………………………………………………………………………………………….
4.
Adres e-mail....................................................................................................................
5.
Nazwa i adres szkoły ……………….......................................................... klasa .........
6.
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
.....................................................................................telefon..........................................
7.
Zobowiązuję się do uiszczenia opłaty za koszty pobytu dziecka w wysokości 790,00
zł, słownie: siedemset dziewięćdziesiąt złotych.
WYPEŁNIONA KARTA KWALIFIKACYJNA I WPŁATA W BIURZE KANY
DECYDUJE O WPISIE NA LISTĘ UCZESTNIKÓW
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
1.
2.
3.
IV.
W razie choroby wyrażam zgodę na leczenie szpitalne.
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód wyrządzonych przez
moje dziecko podczas pobytu na obozie i pokrycia kosztów odesłania do miejsca
zamieszkania w przypadkach drastycznych naruszeń Regulaminu i bezpieczeństwa.
Złamanie Regulaminu Rekreacyjnego obozu narciarsko-snowboardowego powoduje
usunięcie dziecka bez zwrotu kosztów.
OŚWIADCZENIE O MIEJSCU DOSTARCZENIA I ODBIORU DZIECKA
Dostarczenie……………………..
(miejsce)
Odbiór dzieci:……………………..
(miejsce)
……………………………………
(godzina)
……………………………………
(godzina)
OŚWIADCZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI
W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
................................................
Miejscowość, data
....................................................
podpis rodzica, opiekuna
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej dla
potrzeb niezbędnych w procesie rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie
danych osobowych (dz.u.nr. 133 poz.883).
.......................................
.....................................................................
Miejscowość, data
podpis rodzica, opiekuna
V.
INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
IX..
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec..................... błonica..................... dur..............
Inne........................................................................................................................... .........
...............................................
(miejscowość, data)
VI.
....................................................
(podpis osoby uprawnionej)
(WYPEŁNIA LEKARZ)
POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na obozie narciarsko-snowboardowym w dniach ……… do ……..
stycznia 2013 r. w Ośrodku Wypoczynkowym „Za lasem” Poronin - Stasikówka 24a.
……………….. 2013r.
………………….........................................................
(data)
(podpis kierownika placówki wypoczynku)
X.
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA W CZASIE POBYTU W
PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachowaniach, urazach, leczeniu itp.)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
.......................................................................
(pieczęć przychodni lub praktyki prywatnej)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Stwierdza się, że (nazwisko i imię): ………………………………………………………..
Urodzony/a (dzień, miesiąc i rok urodzenia)..........................................................................
jest zdolny/a do udziału w obozie narciarsko – snowboardowym
......................................
(data)
XI.
…………………..............................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)
UWAGI I SPOSTRZEŻENIA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Ewentualne uwagi lekarza……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
......................................
(miejscowość, data)
......................................
(miejscowość, data)
(pieczęć i podpis lekarza)
................................................................................................................................................
(data)
...............................................
(podpis wychowawcy lub rodzica/opiekuna)
VIII. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku.
<TAK>
<NIE>
2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu
................................................................................................................................................
………………………….
(data)
(podpis wychowawcy)
.............................................
VII.
INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia
rodzic/opiekun)
......................................
…………………...............................................
.............................................
(podpis)
Organizator: Uczniowski Klub Sportowy HESED Tarnów,
ul. Mościckiego 12, 33-100 Tarnów
tel./fax 609 663 654, www.hesedtarnow.pl , e-mail: [email protected],
konto: BGŻ 27 2030 0045 1110 0000 0245 5950.
Partner: Katolickie Centrum Edukacji Młodzieży „KANA” w Tarnowie
ul. Mościckiego 12, 33-100 Tarnów
W razie rezygnacji z wyjazdu na 14 dni przed terminem rozpoczęcia obozu wpłaty nie
będą zwracane. Prosimy pamiętać by dziecko miało ze sobą: legitymację szkolną,
książeczkę usług medycznych, leki na własne dolegliwości, kask ochronny i
sprawdzony sprzęt z ustawionym właściwie wiązaniem.