III. Informacja rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka IV
Transkrypt
III. Informacja rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka IV
III. Informacja rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka VI. Informacja pielęgniarki o szczepieniach (np. na co dziecko jest uczulone, ,jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) (wypełnia pielęgniarka szkolna lub rodzic na podstawie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień) Imię i nazwisko dziecka .............................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... Szczepienia ochronne (podać rok): tężec .......................... błonica .............................. dur ................................. inne .......................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU ......................................... data ................................................................. podpis VII. Decyzja o kwalifikacji uczestnika ....................................... data .................................................................................. podpis ojca, matki lub opiekuna Postanawia się: IV. Oświadczenie rodzica/opiekuna o umiejętności pływania wpław 1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku ................................................... Ja niżej podpisany (imię i nazwisko) .................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. Urodzony (dzień, miesiąc, rok) .............................................................................................................................................. oświadczam, że moje dziecko (imię i nazwisko) ...................................................................................................... 2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu .............................................................. ............................................................................................................................................................................................................................... Urodzone (dzień, miesiąć, rok) ............................................................................................................................................... posiada / nie posiada* umiejętności pływania wpław V. Informacje wychowawcy klasy o uczniu (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun) ..................................................................................................................................................................................................................... .......................................... data VIII. Potwierdzenie pobytu dziecka w placówce wypoczynku Dziecko przebywało ............................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ............................................................... podpis forma i adres placówki wypoczynku od dnia .......................................................... do dnia .............................................................................. ............................ roku. ..................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... ............................................. data ................................... data .................................................................... podpis wychowawcy, rodzica lub opiekuna .............................................................................................. czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku