Formularz informacji o Kliencie DDDDDDD

............................, dn.
00-00-00r.
Formularz informacji o Kliencie
Zgodnie z wymogami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 24 września 2012 roku w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy
o obrocie instrumentami finansowymi, oraz banków powierniczych (Dz. U. z 2012 r., poz. 1078), firma inwestycyjna zwraca się do Klienta o przedstawienie informacji niezbędnych do dokonania oceny poziomu
wiedzy o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych oraz doświadczenia inwestycyjnego.
Informacje przedstawione przez Klienta zostaną wykorzystane wyłącznie dla celów dokonania oceny odpowiedniości usługi maklerskiej dla Klienta. Klient nie jest zobowiązany do udzielenia odpowiedzi na wszystkie
przedstawione pytania, jednak brak odpowiedzi na poszczególne pytania będzie brany pod uwagę przy dokonaniu przez firmę inwestycyjną oceny i może spowodować jej zaniżenie.
/
/
nr Umowy„FUNDUSZE”
nr Umowy „POŚREDNICTWO”
/
nr Umowy„RYNEK PIERWOTNY”
nr rachunku inwestycyjnego / IKE / IKZE
Właściciel/Współwłaściciel Rachunku
(imię i nazwisko/ Nazwa)
Osoba wypełniająca Formularz*
(Imię i nazwisko)
1. Ankieta jest wypełniana w związku z zamiarem podpisania:
Umowy o świadczenie usług maklerskich (w tym w formie IKE/IKZE) i/lub Umowy o
świadczenie usług pośrednictwa w nabywaniu lub zbywaniu instrumentów finansowych poza
rynkiem zorganizowanym
Umowy dotyczącej pośrednictwa w obrocie derywatami i/lub Aneksu „OTP” do Umowy o
świadczenie usług maklerskich
0 kategoria umów A
0 kategoria umów B
Umowy o przyjmowanie i przekazywanie zleceń nabycia lub odkupienia tytułów
uczestnictwa oraz zapisów i innych dyspozycji dotyczących certyfikatów inwestycyjnych
funduszy inwestycyjnych zamkniętych
0
Umowy o świadczenie usług w zakresie nabywania instrumentów finansowych w
obrocie pierwotnym, w pierwszej publicznej ofercie lub w ofercie niepublicznej
kategoria umów C
0 kategoria umów D
2.Proszę zaznaczyć odpowiedzi, które mają zastosowanie do Pana/Pani wykształcenia i doświadczenia zawodowego:
I. Pracuję od co najmniej 1 roku lub pracowałem/am
II. Posiadam wykształcenie wyższe
III. Posiadam wiedzę w zakresie
w ciągu ostatnich 5 lat, przez okres co najmniej 1
specjalistyczne, związane ściśle z prowadzeniem
inwestowania w instrumenty
roku, na stanowisku, które wymaga/wymagało
inwestycji na rynku kapitałowym, lub niezależnie
finansowe będące przedmiotem
bezpośredniego merytorycznego udziału w procesie
od wykształcenia, co najmniej jeden z
niniejszej ankiety, pozwalającą na
podejmowania decyzji inwestycyjnych lub dokonania
następujących tytułów/certyfikatów: Maklera
swobodne i samodzielne
innych transakcji w zakresie instrumentów
Papierów Wartościowych, Doradcy
podejmowanie racjonalnych
finansowych
Inwestycyjnego, CFA, FRM, PRM
decyzji inwestycyjnych
0
0
IV. Żadna z odpowiedzi od I do III
0
0
Jeżeli na pytanie nr 2 zostały udzielone łącznie odpowiedzi oznaczone nr I i III, II i III lub I,II i III prosimy o pominięcie pytań nr 3) (test wiedzy) i przejście
bezpośrednio do pytania nr 4).
3.a) Jeżeli dom maklerski realizuje złożone przez Klienta zlecenie zakupu akcji bezpośrednio na rynku docelowym, wówczas świadczy usługę: A,
przyjmowania i przekazywania zleceń
0
zarządzania portfelem
0
wykonywania zleceń
3.b) Przyjmowanie i przekazywanie zleceń to: C
usługa, w której Klient zarządza
usługa, w której dom maklerski pośredniczy w przekazywaniu
swoim portfelem
0
oświadczenia woli Klienta do innego podmiotu
0
3.c) Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych: C
odzwierciedlają proporcjonalny udział w
są prawnym środkiem płatniczym w Polsce
zgromadzonym majątku funduszu
0
0
B
nie wiem
usługa, w której dom maklerski przekazuje
Klientowi rekomendacje inwestycyjne
0
giełdzie energii
nie wiem
0
są przedmiotem obrotu na towarowej
derywatami
0
dopuszczonych do obrotu zorganizowanego
0
0
finansowych w imieniu emitenta
tak
0
nie
0
0
nie wiem
0
0
A, B, D
nie wiem
3.f) Czy zlecenie kupna/sprzedaży może zostać anulowane przez Klienta przed zawarciem transakcji, ale już po jego przekazaniu na giełdę?
tak
0
nie
0
0
A, B
nie wiem
0
3.g) Czy zlecenie kupna/sprzedaży może zostać zmodyfikowane przez Klienta przed zawarciem transakcji, ale już po jego przekazaniu na giełdę? A,
tak
0
nie
0
0
nie wiem
3.d) Proszę o wskazanie, na czym polega usługa wykonywania przez firmę inwestycyjną zleceń nabycia lub zbycia derywatów: B
usługa polega na zawieraniu przez dom
usługa polega na nabywaniu lub zbywaniu na
usługa polega na oferowaniu przez dom
maklerski na rachunek własny transakcji
rachunek Klienta instrumentów pochodnych
maklerski nabycia instrumentów
3.e) Czy można samodzielnie zawrzeć transakcję na rynku giełdowym - bez pośrednictwa firmy inwestycyjnej?
0
nie wiem
B
0
1/3
Załącznik nr 3 do Procedury operacyjnej dla pracowników Wydziału Sprzedaży (z dnia 26.05.2016r.)
3.h) Czy warunkiem realizacji zlecenia nabycia jednostek uczestnictwa funduszu inwestycyjnego otwartego, jest jego opłacenie? C
tak
0
nie
0
nie
0
nie wiem
0
nie wiem
0
nie wiem
0
nie wiem
0
nie wiem
0
3.i) Czy wyceny jednostek uczestnictwa dokonuje dom maklerski? C
tak
0
3.j)Czy stosując się do rekomendacji inwestycyjnych wydanych przez dom maklerski, można ponieść stratę? A,
tak
0
nie
0
3.k)Czy dywersyfikacja portfela może pomóc w redukcji ryzyka poniesienia straty? A,
tak
0
nie
3.l)Czy dywersyfikacja portfela całkowicie eliminuje ryzyko poniesienia straty? A,
tak
0
B, D
B, C, D
0
B, C, D
nie
0
3.ł)Bank centralny rozpoczyna cykl obniżek stóp procentowych. W takiej sytuacji, ceny wyemitowanych już obligacji o stałym oprocentowaniu zazwyczaj: A,
spadają podobnie jak stopy procentowe
0
pozostają bez zmian
0
rosną, gdyż nowe emisje obligacji mają niższą rentowność
3.m)Posiadacz akcji spółki akcyjnej, wobec której zostanie wydane prawomocne postanowienie o ogłoszeniu upadłości likwidacyjnej: A,
w każdym wypadku otrzyma zwrot
ma prawo do udziału w podziale majątku spółki
ma pierwszeństwo w prawie do
środków stanowiących iloczyn
proporcjonalnie do posiadanych akcji, ale
podziału majątku spółki przed jej
posiadanych akcji i ich kursu z ostatniego
dopiero po zaspokojeniu wierzycieli spółki
wierzycielami
dnia notowań
0
0
3.n)Instrumenty finansowe wyceniane w walutach obcych zawsze charakteryzują się: A,
dodatkowym ryzykiem walutowym
0
może być większa niż zainwestowane środki
0
nie wiem
0
0
większym ryzykiem płynności
0
nie wiem
0
B
jest ograniczona do zainwestowanych środków
0
nie
3.r)Co oznacza ryzyko płynności inwestycji: A, B, C, D
ryzyko, że nie będę mógł/mogła zakończyć inwestycji i wycofać środków w
dowolnym momencie bez ponoszenia dodatkowych kosztów
0
B, C, D
0
zawsze jest mniejsza niż zainwestowane środki
3.p) Czy krótka pozycja dla opcji sprzedaży będzie zwiększać swoją wartość wraz ze wzrostem wartości instrumentu bazowego?
tak
B, C, D
nie wiem
B, C, D
0
dodatkowym ryzykiem walutowym ale mniejszym ryzykiem płynności
3.o) Strata z inwestycji w instrumenty zawierające dźwignię finansową:
0
0
0
ryzyko, że emitent nie
wykupi obligacji
0
0
0
nie wiem
B
nie wiem
0
ryzyko, że moja inwestycja przyniesie straty, których
nie będzie można odzyskać
0
nie wiem
0
4.Proszę wskazać jakie rodzaje usług maklerskich, objętych poszczególnymi kategoriami umów wskazanymi w pyt.1 są Panu/Pani znane (dotyczy tych Klientów, którzy
pominęli pyt. 3 powyżej)
A0
B0
C0
D0
kategoria
kategoria
kategoria
kategoria
5.Proszę podać szacunkową liczbę transakcji w ostatnich 5 latach na poszczególnych instrumentach finansowych, oraz wartość dokonanych inwestycji w tym okresie
jednostki uczestnictw funduszy inwestycyjnych otwartych
<20
20-50
>50
certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych zamkniętych
<20
20-50
>50
obligacje Skarbu Państwa
<20
20-50
>50
obligacje korporacyjne
<20
20-50
>50
akcje dopuszczone do obrotu zorganizowanego
<20
20-100
>100
akcje niedopuszczone do obrotu zorganizowanego
<20
20-50
>50
instrumenty pochodne
<20
20-100
>100
sumaryczna orientacyjna wartość powyższych inwestycji
< 50.000 PLN
50.001-100.000 PLN
>100.000 PLN
Oświadczenia Klienta
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Potwierdzam rzetelność, kompletność i aktualność powyższych informacji.
Oświadczam, że otrzymałem informacje dotyczące Domu Maklerskiego BDM S.A. (dalej BDM) i usług, które mają być świadczone na podstawie zawieranej umowy(umów). Zapoznano
mnie z ryzykiem inwestycyjnym związanym z ww. usługami.
Oświadczam, że otrzymałem:
Politykę Klasyfikacji i Reklasyfikacji Klienta w Domu Maklerskim BDM S.A.,
Procedurę postępowania na wypadek otrzymania żądania uznania klienta detalicznego za profesjonalnego, a także profesjonalnego za detalicznego w Domu Maklerskim
BDM S.A.,
oraz zobowiązuję się do ich przestrzegania.
Jednocześnie oświadczam, iż BDM poinformował mnie, że w przypadku nie udzielenia przeze mnie odpowiedzi na niektóre lub wszystkie pytania BDM może nie być w stanie dokonać
oceny w zakresie odpowiedniości usług lub instrumentów finansowych oferowanych w ramach tych usług, a w przypadku udzielenia nierzetelnych informacji, wynik dokonanej na ich
podstawie oceny może nie odzwierciedlać mojej rzeczywistej sytuacji, co w konsekwencji może być sprzeczne z moim najlepiej pojętym interesem jako klienta firmy inwestycyjnej.
…………………………………………………
(podpis Klienta)
…………………………………….………………
(podpis pracownika przyjmującego)
2/3
Załącznik nr 3 do Procedury operacyjnej dla pracowników Wydziału Sprzedaży (z dnia 26.05.2016r.)
Ocena firmy inwestycyjnej **
Na podstawie powyżej udzielonych informacji BDM stwierdza, że w ocenie BDM wybrany przez Klienta zakres usług jest dla Klienta:
Usługi objęte umowami kategorii:
ODPOWIEDNI
NIEODPOWIEDNI
A
0
0
B
0
0
C
0
0
D
0
0
Nieodpowiedniość została stwierdzona ze względu na ustalony przez BDM:
0
0
0
poziom wiedzy o inwestowaniu w zakresie danej usługi oraz oferowanych w jej ramach instrumentów finansowych
doświadczenie inwestycyjne Klienta
wiek Klienta
Klient oświadcza, iż usługi, które wybrał są zgodne z jego potrzebami
…………………………………………………
(data, podpis przedstawiciela BDM)
…………………………………….………………
(data i podpis Klienta)
0
Z uwagi na nieudzielenie przez Klienta odpowiedzi na wszystkie lub niektóre pytania przedstawionew w/w ankiecie, BDM informuje Klienta, ze skutkuje to brakiem
możliwości przeprowadzenia oceny odpowiedniości usługi maklerskiej (instrumentu finansowego) dla Klienta, a tym samym Klient akceptuje znaczące ryzyko, że
oferowane przez BDM usługi maklerskie (a w ramach ich instrumenty finansowe) mogą być dla Klienta nieodpowiednie. Klient oświadcza, iż usługi, które wybrał są
zgodne z jego potrzebami. ***
…………………………………………………
(data, podpis przedstawiciela BDM)
…………………………………….………………
(data i podpis Klienta)
* Wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy stroną umowy jest osoba prawna lub podmiot nie posiadający osobowości prawnej.
** Rubryka wypełniana i podpisywana wyłącznie wówczas, gdy zakres świadczonych usług okaże się nieadekwatny do wiedzy i doświadczenia Klienta
*** Oświadczenie podpisywane wyłącznie wówczas, gdy Klient odmówi odpowiedzi na pytania.
3/3
Załącznik nr 3 do Procedury operacyjnej dla pracowników Wydziału Sprzedaży (z dnia 26.05.2016r.)