2. Druk wniosku o przyznanie bonu stażowego

Katowice, dnia ………….......................
POWIATOWY URZĄD PRACY
W KATOWICACH
UL. POŚPIECHA 14
40-852 KATOWICE
WNIOSEK
O PRZYZNANIE BONU STAŻOWEGO
dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia
Podstawa prawna:
Art. 66l ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz.U. z 2016r., poz. 645 z późn. zm.)
INFORMACJA:
1.
2.
3.
4.
5.
W celu właściwego wypełnienia wniosku należy go starannie przeczytać oraz zapoznać się z treścią
„pouczenia” zawartego pod wnioskiem.
Wniosek należy wypełnić czytelnie.
Na wszystkie zawarte we wniosku pytania należy udzielić odpowiedzi lub wpisać „nie dotyczy”.
Wniosek niekompletnie wypełniony nie podlega rozpatrzeniu.
Wniosek należy złożyć do powiatowego urzędu pracy właściwego ze względu na miejsce
zarejestrowania Wnioskodawcy.
………………………………..............
podpis Wnioskodawcy
I. DANE WNIOSKODAWCY
1. Nazwisko i imię ............................................................................................................ ....................................................
2. Data i miejsce urodzenia .................................................................................................... ...............................................
3. PESEL (w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość)
................................................................................................................................................................................................
4. Adres zameldowania
................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................. ..............
5. Adres tymczasowy
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
6. Adres korespondencyjny
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
7. Numer telefonu ….............................................................................................................................................................
8. Adres poczty elektronicznej …................................................................................................ ..........................................
9. Nazwa banku i nr konta bankowego
................................................................................................................................................................
II. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU STAŻOWEGO
…............................................................................................................................ ................................................................
…................................................................................................................................................................. ...........................
…............................................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................ ................................................................
…............................................................................................................................ ................................................................
…......................................................................................................................................................................... ...................
….............................................................................................................. ..............................................................................
………………………………
data i podpis Wnioskodawcy
SPIS DOKUMENTÓW DO WNIOSKU
Oświadczenie Wnioskodawcy (Załącznik nr 1 do wniosku)
Wniosek niekompletnie wypełniony
nie będzie rozpatrywany
Załącznik nr 1
…..............................................................
Nazwisko i imię Wnioskodawcy
…..............................................................
…..............................................................
Adres zameldowania / tymczasowy
OŚWIADCZENIE
Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych
z prawdą.
Oświadczam, że:
1.
znana jest mi treść i spełniam warunki określone w art. 33 ust. 2c pkt 1) lub 2) ustawy z
dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2016r.,
poz. 645 z późn. zm.);
2.
znana jest mi treść i spełniam warunki określone w art. 66l ustawy z dnia 20 kwietnia
2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2016r., poz. 645 z późn.
zm.);
3.
wszystkie podane we wniosku dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym;
4.
w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku o przyznanie bonu stażowego i zawarcia
umowy o zorganizowanie stażu w ramach bonu stażowego, zobowiązuję się do podjęcia u
Organizatora stażu na okres 6 miesięcy na podstawie skierowania z Powiatowego Urzędu
Pracy w Katowicach oraz podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy po
zakończeniu stażu przez okres 6 miesięcy;
5.
poddam się badaniom lekarskim lub psychologicznym, które mają na celu stwierdzenie
zdolności do odbywania stażu;
6.
zobowiązuję się do zwrotu bonu stażowego w terminie 20 dni od daty jego wystawienia, nie
później jednak niż w ostatnim dniu terminu jego ważności, bez względu na to czy został
wypełniony przez Organizatora stażu;
7.
wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych
osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016r., poz. 922)
dla celów związanych z rozpatrzeniem wniosku o przyznanie bonu stażowego oraz
realizacją umowy o zorganizowanie stażu w ramach bonu stażowego.
………………………………
data i podpis Wnioskodawcy
POUCZENIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Bon stażowy przyznawany jest na wniosek osoby bezrobotnej do 30 roku życia.
Bon stażowy stanowi gwarancję skierowania do odbycia stażu u pracodawcy wskazanego przez wnioskodawcę
na okres 6 miesięcy, o ile pracodawca zobowiąże się do zatrudnienia osoby bezrobotnej w pełnym wymiarze
czasu pracy po zakończeniu stażu przez okres 6 miesięcy.
Przyznanie bonu stażowego następuje na podstawie Indywidualnego Planu Działania.
Bon stażowy może zostać przyznany pod warunkiem ustalenia dla bezrobotnego profilu pomocy.
Osoba bezrobotna może odbywać staż w ramach bonu stażowego na podstawie skierowania wydanego przez
powiatowy urząd pracy.
Termin ważności bonu stażowego zostaje ustalony na okres 20 dni od daty jego wystawienia. Bezrobotny
zobowiązany jest do zwrotu bonu stażowego najpóźniej w ostatnim dniu terminu jego ważności, bez względu na
to, czy został wypełniony przez pracodawcę.
W ramach bonu stażowego mogą zostać sfinansowane:
a) koszty przejazdu do i z miejsca odbywania stażu – w formie ryczałtu, do wysokości 600 zł, wypłaconego
bezrobotnemu w miesięcznych transzach w wysokości do 100 zł, łącznie ze stypendium stażowym. Kwota
ryczałtu podlega waloryzacji na zasadach określonych w art. 72 ust. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o
promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2016r., poz. 645 z późn. zm.)
b) koszty niezbędnych badań lekarskich lub psychologicznych – w formie wpłaty na konto wykonawcy badania.
Pracodawca zobowiązany jest do przyjęcia bezrobotnego do odbycia stażu na okres 6 miesięcy oraz do
zatrudnienia bezrobotnego w ramach bonu stażowego na okres 6 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy po
zakończeniu stażu.
Pracodawcy, który zatrudni bezrobotnego przez deklarowany okres 6 miesięcy, starosta wypłaca premię w
wysokości 1.500 zł. Kwota premii podlega waloryzacji na zasadach określonych w art. 72 ust. 6 ustawy z dnia
20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2016r., poz. 645 z późn. zm.)
Premia dla pracodawcy przyznawana jest zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.
Pracodawcą, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (Dz.U. z 2016r., poz. 645 z późn. zm.) jest jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała
osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika.
Starosta może skierować bezrobotnego do odbycia stażu w ramach bonu stażowego do rolniczej spółdzielni
produkcyjnej lub pełnoletniej osoby fizycznej, zamieszkującej i prowadzącej na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w tym
ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym
obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2ha przeliczeniowe lub prowadzącej dział
specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym
rolników.
Bezrobotny może być skierowany do odbycia stażu w ramach bonu stażowego do organizacji pozarządowej
oraz do przedsiębiorcy niezatrudniającego pracownika na zasadach przewidzianych dla pracodawców.
Zatrudnienie zgodnie z przepisami ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (Dz.U. z 2016r., poz. 645 z późn. zm.) oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy,
stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą.
Realizacja bonu stażowego następuje na podstawie umowy zawartej pomiędzy starostą a organizatorem stażu.
WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY
Nazwisko i imię Wnioskodawcy ….......................................................................................................
Data urodzenia …...................................................................................................................................
Data ostatniej rejestracji …....................................................................................................................
OPINIA DORADCY KLIENTA
…............................................................................................................................ ................................................................
…............................................................................................................................ ................................................................
…......................................................................................................................................................................... ...................
….............................................................................................................. ..............................................................................
…............................................................................................................................ ................................................................
…............................................................................................................................ ................................................................
…................................................................................................................................................................................. ...........
…...................................................................................................................... ......................................................................
…............................................................................................................................ ................................................................
…............................................................................................................................ ................................................................
………………………………
data i podpis doradcy klienta