Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie Nr rachunku

………………………………….
…………………………………
( pieczęć firmowa Organizatora)
( miejscowość i data)
Powiatowy Urząd Pracy
w Szczecinie
WNIOSEK O WYPŁATĘ PREMII
DLA ORGANIZATORA STAŻU W RAMACH BONU STAŻOWEGO
(Art.66l ust 4 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy Dz. U. z 2016 r. poz.645- tekst jednolity z późn. zm.)
Zgodnie z zawartą umową nr ............ …………….. ………………………………....
o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej w ramach bonu stażowego wnioskuję o
wypłatę premii w wysokości 1513,50 zł.
Oświadczam, że zatrudniałem Pana/ Panią ......................................................................
bezpośrednio po zakończeniu 6-miesięcznego stażu, w okresie od .............................................
do ............................................. .
Proszę o przekazanie premii na rachunek bankowy:
Nazwa banku: ...............................................................................................................................
Nr rachunku:
Do wniosku załączam:
1.
Umowy o pracę,
Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.)
oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
..........................................................
(podpis i pieczęć Organizatora)