Karta zgłoszenia uczestnika X Międzynarodowego Festiwalu

Karta zgłoszenia uczestnika
X Międzynarodowego Festiwalu Młodych
Pianistów
w Głubczycach
16- 19 maja 2015 r.
Application form
for
The 10th International Festival of Young
Pianists
Głubczyce, 16-19 May, 2015
Prosimy o wypełnienie pismem drukowanym lub komputerowo
Please fill in the application in capitals or type
1. Nazwisko /surname/....................................................................................................................
2. Imię /name/..................................................................................................................................
3. Płeć /sex/.......................………………………
4. Data urodzenia /date of birth/ ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. ….. …..
5. Miejsce urodzenia /place of birth/................................................................................................
6. Narodowość /nationality/...........................................................………………………………...
7. Adres /address/...........................................................................………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
8. Tel./fax ........................................................................................
9. e-mail ...........................................................................................
10. Nazwa szkoły /name of the school/ ...................………………..............……………………..
……………………………………………………………………………………………………..
11. Imię i nazwisko nauczyciela /name & surname of a teacher/
..........................................................................................................
12. Grupa /group/.............................................................................
PROGRAM
Etap I /first stage/
1. ....................................................................................................………………………………
2. ....................................................................................................………………………………
3. ....................................................................................................………………………………
Etap II /second stage/
1. ....................................................................................................………………………………
2. ....................................................................................................………………………………
3. ....................................................................................................………………………………
Czas trwania programu: Etap I …............................. Etap II ….......................................
Duration of program: Stage I ..................................... Stage II ..........................................
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
……………………………………………..
Miejscowość, data
………………………………………………………
Imię i nazwisko uczestnika
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez organizatorów danych osobowych mojego dziecka, zamieszczonych w zgłoszeniu do IX
Międzynarodowego Festiwalu Młodych Pianistów w Głubczycach w celu ich udostępnienia jako informacji zamieszczanych w biuletynie
festiwalowym, na tablicach informacyjnych, stronach internetowych organizatorów, w informacjach prasowych dotyczących Festiwalu, na
nośnikach audio i video z udziałem uczestników Festiwalu zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku.
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy dobrowolności podania danych oraz, że zostałem poinformowany o prawie wglądu do podanych
danych oraz możliwości ich poprawiania.
…....................................................................
czytelny podpis rodzica
lub prawnego opiekuna
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
……………………………………………..
Miejscowość, data
………………………………………………………
Imię i nazwisko uczestnika
Udzielam organizatorom IX Międzynarodowego Festiwalu Młodych Pianistów w Głubczycach nieodpłatnego prawa do wielokrotnego
wykorzystania zdjęć i nagrań audio i video, dokonanych z moim wizerunkiem bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda
obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych materiałów, za pośrednictwem dowolnego medium w celu zgodnym z
prowadzoną przez organizatorów działalnością w ramach realizacji festiwalu.
…....................................................................
czytelny podpis rodzica
lub prawnego opiekuna