Formularz- wniosek o wydanie odpisu aktu stanu cywilnegox

URZĄD MIEJSKI
W PŁOŃSKU
WNIOSEK O WYDANIE
ODPISU AKTU STANU CYWILNEGO
USC.K9.F1
USC. 5141- ............... /10
Podstawa prawna: art. 79-83 ustawy z dnia 29 września 1986 r. – prawo o aktach stanu cywilnego
/t. j. Dz. U. z 2004 r. Nr 161, poz. 1688 ze zm. /, ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. – o opłacie
skarbowej /Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 ze zm. / i rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28
września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej /Dz. U. z 2007 r. Nr 187, poz. 1330/.
Płońsk, dnia ...............................
......................................... ..............
/imię i nazwisko wnioskodawcy/
........................................................
/adres/
.......................................................
KIEROWNIK
URZĘDU STANU CYWILNEGO
W PŁOŃSKU
Proszę o wydanie ...1... egz. odpisu skróconego / zupełnego / wielojęzycznego aktu:
urodzenia /imię i nazwisko rodowe, data urodzenia/ ...........................................................................
...............................................................................................................................................................
małŜeństwa /imię i nazwisko, data zawarcia małŜeństwa/ ..................................................................
...............................................................................................................................................................
zgonu /imię i nazwisko, data zgonu/.....................................................................................................
................................................................................................................................................................
w celach:
emerytalno – rentowych, alimentacyjnych, rozwodowych, spadkowych, majątkowych, paszportowych,
zawarcia związku małŜeńskiego, dowodu osobistego, meldunkowych, szkolnych, zasiłku rodzinnego,
inne cele:
.....................................................................................................................................................
Odpis dotyczy*: mojej osoby,
brata/siostry,
syna/córki,
ojca/matki,
teścia/teściowej,
współmałŜonka
wnuka/wnuczki,
dziadka/babci
* właściwe podkreślić
...................................................................................................................................................................
..............................................
/podpis wnioskodawcy/
Opłaty:
za odpis skrócony – 22 zł.
za odpis zupełny – 33 zł.
Opłata skarbowa do uiszczenia
w kasie Urzędu Miejskiego