OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA

Prosimy niniejszy wypełniony formularz dołączyć do zwracanej rzeczy.
Zwrotu można dokonać na Adres zwrotu lub adres Sprzedającego
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
Nazwa i adres Sprzedającego (*):
Dane Konsumenta:
(Dane widnieją na dokumentach sprzedaży)
Imię(*): ………………………………………………
Nazwisko(*): ……………………………………….
Ulica(*): ……………………………………………..
Miejscowość(*): ………………………….:……….
Kod(*): ………………………………………………
Telefon: …………………………………….……….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Adres zwrotu to adres Sprzedającego lub:
TERG S.A.
Centrum Dystrybucji Łódź 2
Magazyn Reklamacji (brama „C”)
ul. Niciarniana 54
92-320 Łódź
Infolinia: 22 12 23 100
[email protected]
Ja/My(**) ……………………………………………………………………………..………………………………………………………..
niniejszym informuję/informujemy(**) o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy:
ilość
Nazwa zwracanej rzeczy (*)

Data zawarcia umowy(**)/odbioru(**)…………..…………………..

Nr zamówienia…………………………………………………………
Odstępuję także od umów dodatkowych(**):

umowy przedłużonej gwarancji z dnia……………………………...

umowy kredytowej z dnia……………………………………………..
Zwracam w/w rzecz/rzeczy(**) wraz z:

oświadczeniem gwarancyjnym,

instrukcją montażu,

instrukcją obsługi.
Proszę o zwrot kwoty: …………………………………zł. (słownie:…………………………………………………………………...)
Prosimy wybrać zaznaczyć właściwą opcję (przelew na konto bankowe lub wypłata gotówki w sklepie)
Przelewem na konto bankowe o nr:
Wypłata gotówki w sklepie:
(Dostępne wyłącznie gdy zakup i/lub odbiór towaru nastąpił w sklepie, w którym składane jest niniejsze oświadczenie)
Numer KW: (wypełnia Sprzedawca)……………………………………………………………………………………………………….
*Pola obowiązkowe
**Niepotrzebne skreślić
……..………………………………………………
Podpis Konsumenta(-ów) (*)
(tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)
…………………….. , ……………………
(miejscowość)
(data(*))