Auto-Trans Marcin Pasikowski Leśniewice 54 09

….......................................
….......................................
….......................................
….......................................
(imię i nazwisko, adres,numer telefonu)
…...............................................
(miejscowość, data)
Auto-Trans Marcin Pasikowski
Leśniewice 54
09-500 Gostynin
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY
ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
Oświadczam, że zgodnie z art.7 ust.1 z dnia 2 marca 2000 roku o ochronie niektórych praw
konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny
(DzU.nr 22,poz 271) odstępuję od umowy zakupu przedmiotu: …..........................................
…................................................................................................................................................
................................................................. Numer zamówienia:.................................................
Data zakupu.........................................................
Zakupiony przedmiot zwracam w stanie nienaruszonym (tj. bez śladów użytkowania) wraz
z dowodem zakupu.
Proszę o zwrot kwoty …............................................PLN
(słownie.....................................................................................................................................)
Na rachunek bankowy o numerze:.............................................................................................
Którego posiadaczem jest: …....................................................................................................
Zamieszkała/ły …......................................................................................................................
…..............................................
(czytelny podpis kupującego)