Urząd Gminy Kolbudy ul. Staromłyńska 1 83

Urząd Gminy Kolbudy
ul. Staromłyńska 1
83-050 Kolbudy
Wniosek o ustalenie numeru porządkowego
Nazwisko
Imię/imiona
…………………………...
…………………………….
……………………………
……………………………
Wnioskodawca:
Adres zamieszkania
Miejscowość:……………………………………………...……….…..
…………………………………………………………….
miejscowość
………………………..
Telefon…….................
Kod pocztowy……….. ulica……………………….………..…………
Nr domu……… nr lokalu…………………………………..…………
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej
……………………………………………………………..
Dane kontaktowe
e-mail…………………
Adres siedziby
Miejscowość:……………………..……………………………............
Telefon…….................
Kod pocztowy……….. ulica…………………………………………..
Nr domu……… nr lokalu…………………………………………….
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek:
numer działki
ulica
obręb ewidencyjny
usytuowanie budynku1
ewidencyjnej
1. budynek naziemny
……………………… ……………………….. ………………. 2. budynek podziemny
e-mail…………………
statut budynku2
1. budynek istniejący
2. budynek w trakcie budowy
3. budynek prognozowany
Załącznik:
1. Kopia mapy3 ......................... w skali ..................., na której kolorem .............................................. wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.
....................................., dnia ..............20… r. .................................................................
(podpis wnioskodawcy)
1 Niepotrzebne skreślić.
2 Właściwe podkreślić.
3 Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.
Nie podlega opłacie skarbowej.
(Ustawa z dnia 16.11.2006r. o opłacie skarbowej – Dz. U. z 2006r. nr 255, poz. 1635 z późniejszymi zmianami)