Urząd Miasta Częstochowy Wydział Geodezji i Kartografii ul

Urząd Miasta Częstochowy
Wydział Geodezji i Kartografii
ul. Waszyngtona 5
42-217 Częstochowa
Wniosek o wydanie zaświadczenia o numerze porządkowym budynku
Wnioskodawca
Nazwisko
Imię/imiona
Adres zamieszkania
……………………… ………………………… miejscowość: …………………………………………………
…………………….. …………………………. kod pocztowy: ………. ulica:……………………………..
nr domu: ………………… nr lokalu: …………………….
Nazwa osoby prawnej lub jednostki
Adres siedziby
organizacyjnej
miejscowość: …………………………………………………
kod pocztowy: ………. ulica:……………………………..
nr domu: ………………… nr lokalu: …………………….
Informacje o budynku, którego dotyczy wniosek
obręb
1. numer działki ewidencyjnej
miejscowość
ulica
usytuowanie budynku1
ewidencyjny 2. numer ewidencyjny budynku
……………
………………..
…………..
1. ............................................
2. ............................................
1. budynek naziemny
2. budynek podziemny
Dane kontaktowe
telefon: ……………………
e-mail: …………………….
Dane kontaktowe
telefon: ……………………
e-mail: …………………….
status budynku2
1. budynek istniejący
2. budynek w trakcie budowy
3. budynek prognozowany
Załącznik:
1. Kopia mapy3 ................................... w skali ............., na której kolorem .......................... wyróŜniono budynek będący przedmiotem wniosku.
Załącznik nie jest wymagany, jeŜeli zostanie wskazany numer ewidencyjny budynku, wynikający z ewidencji gruntów i budynków.
Częstochowa, dnia .................... 20...... r. ...........................................
(podpis wnioskodawcy)
____________________
1
2
3
Niepotrzebne skreślić.
Właściwe podkreślić.
Załącznikiem moŜe być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niŜ 1:10 000 lub kopia projektu
zagospodarowania działki lub terenu.
F-GK0032 – 2012-02-21
Strona 1 z 1