Pobierz plik - Urząd Gminy Suchy Las

WÓJT GMINY SUCHY LAS
62-002 SUCHY LAS, UL. SZKOLNA 13
tel. 61 8926 250; fax. 61 8125 212
Wniosek o ustalenie numeru porządkowego
Wnioskodawca:
Nazwisko
Imię/ imiona
Adres zamieszkania
Dane kontaktowe
telefon:
……………………………………………………… ………………………………………………… miejscowość: ……………………………………………………………
……………………………………………………… …………………………………………………
……………………………
kod pocztowy: ……………ulica: ……………………………………… e-mail:
nr domu: …………………nr lokalu: …………………………………..
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej
……………………………
Adres siedziby
telefon:
…………………………………………………………………………………………………………
miejscowość: ……………………………………………………………
……………………………
kod pocztowy: ……………ulica: ……………………………………… e-mail:
…………………………………………………………………………………………………………
nr domu: …………………nr lokalu: …………………………………..
……………………………
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek
miejscowość
ulica
obręb ewidencyjny
numer działki
ewidencyjnej
1
usytuowanie budynku
1. budynek naziemny
……………………………………………………
…………………………………………………
…………………………
…………………
2. budynek podziemny
1
status budynku
1. budynek istniejący
2. budynek w trakcie budowy
3. budynek prognozowany
Złączniki:
2
1. Kopia mapy …………………………………… w skali ………………………, na której kolorem ……………………………… wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku / wymagany /
2.
Inne: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………, dnia ………………… 20…… r.
………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
1
Sposób odbioru :
1. Zawiadomienie odbiorę osobiście w Gminnej Pracowni Urbanistycznej Urzędu Gminy w Suchym Lesie – ul. Rzemieślnicza 7, tel. 61 8926 509.
2.
3.
1
2
Zawiadomienie odbiorę osobiście w Biurze Obsługi Interesantów Urzędu Gminy w Suchym Lesie – ul. Szkolna 13.
Zawiadomienie proszę przesłać pocztą na adres j.w.
Właściwe podkreślić.
Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.