Stan aktualny
Transkrypt
Stan aktualny
Deklaracja wstępna uczestnictwa w programie „Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego - ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni” ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie w 2017 roku 1 I. DANE O WNIOSKODAWCY Nazwisko i imię /pełna nazwa Wnioskodawcy 2 Adres zamieszkania/siedziby Wnioskodawcy 3 Adres do korespondencji 4 Telefon kontaktowy, e-mail II. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEGO ZADANIA Lokalizacja zadania /adres, numer ewidencyjny działki/ - właściciel nieruchomości Stan prawny nieruchomości, na której ma być realizowane zadanie (*) - współwłaściciel - inne (*)- właściwe zaznaczyć Stan aktualny Indywidualna mocy: - węglowa - olejowa - gazowa - inne kotłownia ilość palenisk na paliwo stałe ilość zużywanego paliwa w ciągu roku ciepła woda (podać źródło podgrzewania) powierzchnia ogrzewana lokalu o [kW] [szt.] [tony, litry, m3] [m2] planowana do trwałej likwidacji ilość kotłowni węglowych [szt.] Opis planowanego zadania Planuje zmienić ogrzewanie z - węglowego na gazowe/olejowe - gazowego na gazowe/olejowe - olejowego na gazowe/olejowe (*)- właściwe zaznaczyć Planowana moc nowego ogrzewania Model/Typ kotła planowanego do zakupu Orientacyjny koszt zakupu nowego kotła Po wykonaniu zadania źródłem podgrzewania ciepłej wody użytkowej będzie(*): Planowane terminy realizacji przedsięwzięcia Płock, dnia .......................... [kW] - gazowe - elektryczne - olejowe - inne termin rozpoczęcia ................................... podpis Wnioskodawcy Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuję, że: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Miasto Płock, z siedzibą 09-400 Płock, ul. Stary Rynek 1, 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu złożenia wniosku o dofinansowanie w formie dotacji zadania z zakresu ochrony powietrza i będą udostępnione Wojewódzkiemu Funduszowi Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie. 3) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4) podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne dla prawidłowej realizacji programu