wniosek o wydanie zaświadczenia

............................................................
(nazwisko i imię/ pełna nazwa)
.............................................................
(adres zamieszkania/ siedziba)
..............................................................
(numer Pesel/ identyfikator podatkowy NIP)
..............................................................
(numer telefonu)
Urząd Miasta i Gminy
Referat Podatków i Opłat
Lokalnych
ul. Rynek 1
62-020 Swarzędz
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
Proszę o wydanie zaświadczenia:
- o niezaleganiu (lub stwierdzające stan zaległości) w podatkach
- o figurowaniu w podatku od nieruchomości/ rolnym/ leśnym/ łącznym zobowiązaniu pieniężnym*)
- o nie figurowaniu w podatku od nieruchomości/ rolnym/ leśnym *)
- o statystycznym dochodzie z gospodarstwa rolnego za rok ...................
- o wielkości gospodarstwa rolnego z uwzględnieniem powierzchni hektarów fizycznych i hektarów
przeliczeniowych
Miejsce przedłożenia i cel wydania zaświadczenia: .........................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................
( data wypełnienia i
podpis
wnioskodawcy)
Sposób odbioru zaświadczenia: *)
- osobisty
- przez upoważnionego pełnomocnika
- doręczenie za pośrednictwem poczty
*(niepotrzebne skreślić)
Uwaga! Do wniosku należy dołączyć oryginał dowodu zapłaty należnej opłaty skarbowej (podstawa prawna:
Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 września 2007r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej (Dz.U. z 2007r. nr 187,
poz. 1330):
- za zaświadczenie o niezaleganiu lub stwierdzające stan zaległości w podatkach - w kwocie 21,00zł;
- za zaświadczenie o figurowaniu / nie figurowaniu w ewidencji podatników; o statystycznym dochodzie z gospodarstwa
rolnego - w kwocie 17,00zł;
- za pełnomocnictwo - w kwocie 17,00zł.