Transportowy Dozór Techniczny Oddział Terenowy w

……………..……….., dnia …………………
TDT/……..-….……/..……./…........
(nr przedłuŜenia)*
Data waŜności / przedłuŜenia..................
Pieczęć firmowa z nr NIP
(wypełnia TDT)
Transportowy Dozór Techniczny
Oddział Terenowy w ……………………....
…….-……………….., ul. …………..…….
Proszę o wydanie / przedłuŜenie waŜności / wydanie wtórnika*)
świadectwa dopuszczenia pojazdu ADR na n/w pojazd:
Producent pojazdu:
……….……...…………………………...…………………....….
Nr rejestracyjny pojazdu:
…………..…...…………………………...…….…….…………..
Nr podwozia (VIN):
………………………………….…………....……………….......
Nr ewidencyjny TDT zbiornika:*)
………………………………………………...……..……….......
Podmiot składający wniosek:
………..………………………………………...………………...
Załączniki:*)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Oryginał zaświadczenia o przeprowadzonym dodatkowym badaniu technicznym pojazdu przeznaczonego
do przewozu niektórych towarów niebezpiecznych;
Potwierdzona kopia protokołu TDT z badania cysterny do przewozu towarów niebezpiecznych – jeśli dotyczy;
Kopia dowodu rejestracyjnego pojazdu / pozwolenia czasowego;
Kopia dokumentu upowaŜniającego wnioskodawcę do uŜytkowania pojazdu w przypadku, gdy o wydanie
świadectwa występuje przewoźnik lub uŜytkownik pojazdu;
Dotychczas posiadane świadectwo dopuszczenia pojazdu ADR (oryginał) – dotyczy przedłuŜenia waŜności;
Potwierdzenie wniesienia opłaty, o której mowa w ustawie o dozorze technicznym – jeśli dotyczy;
Potwierdzenie wniesienia opłaty za wystawienie/przedłuŜenie waŜności świadectwa - w wysokości 150 zł lub
w przypadku wniosku o wydanie wtórnika - w wysokości 20 zł;
UpowaŜnienie/pełnomocnictwo do składania wniosku i/lub odbioru świadectwa wraz z kopią wniesienia
wymaganej opłaty - stosownie do § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r.
w sprawie zapłaty opłaty skarbowej (Dz. U. Nr 187, poz. 1330).
*) niepotrzebne skreślić
*) niepotrzebne skreślić
Nr sprawy: .........................................................
Data wystawienia:...............................................
Godzina wystawienia: …………………………
Podpis przygotowującego:…………………….
.........................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Załączników: …………………………………
Wypełnia TDT
..................................................................................................
(kwituję odbiór świadectwa, data, godzina i czytelny podpis)