Wniosek o sprzedaż lokalu użytkowego na rzecz najemcy

Wydział Gospodarki Nieruchomościami
tel. 058 680 23 51
fax. 058 680 23 20
e-mail: [email protected]
ul. 3 Maja 9A
83-400 Kościerzyna
www.miastokoscierzyna.pl
WGN
II / 5
Kościerzyna, dnia ............................
........................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
........................................................................
(adres)
........................................................................
(kod pocztowy i miejscowość)
........................................................................
(nr NIP)
........................................................................
(telefon)
BURMISTRZ MIASTA
KOŚCIERZYNA
WNIOSEK
o sprzedaż lokalu użytkowego na rzecz najemcy
Zwracam się o sprzedaż lokalu użytkowego, którego jestem najemcą zgodnie
z decyzją na przydział lub umową najmu z dnia ................................., nr .................................
położonego przy ul. ........................................ w Kościerzynie.
............................................................
(podpis wnioskodawcy)
Wymagane dokumenty:
Umowa najmu lub decyzja o przydziale lokalu użytkowego.
Klauzula dotycząca ochrony danych osobowych
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. nr 101
poz. 926 z późn. zm.) informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Urząd
Miasta Kościerzyna, a także umieszczone w operacie szacunkowym w celu i zakresie
związanym z realizacją złożonego wniosku w sprawie wykupu lokalu użytkowego na rzecz
Pani/Pana jako najemcy.
Jednocześnie informujemy, iż ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych
i ich poprawiania.
………………………………………………
(miejscowość i data)
……………………………………………………
(podpis)
Klauzula dotycząca przetwarzania danych osobowych
Wyrażam/nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd
Miasta Kościerzyna oraz działającego na jego zlecenie rzeczoznawcę majątkowego
………………………………………………………………………………….. (nr uprawnień państwowych …...................)
w celu realizacji wniosku w sprawie wykupu lokalu użytkowego na rzecz najemcy.
………………………………………………
(miejscowość i data)
Niepotrzebne skreślić
……………………………………………………
(podpis)