.)ig ,,:.) //t"`L,(

oswIAD CZENIE
lVr
AJ{TI((OWE
powiatu, sel<retarza powiatu, sltalbnil<a powiatu, l<ierownil<a jeclnosthi
or5;anizacyjnej powiatu, osoby zarztlclzai4cej i czlonhn organu zarzqclzaj4cego
powiatowq
osob:1 prawnq ol'az osoby rv1'claj4cej clecyzje aclrninisiracyjne
lv irnieniu
cz;lonl<a zarzzVltt
star.ostyr
,
ttrria
:l ,] /
/ I 't.'l i
I
Urvaga:
1' osoba sl<laclaj4ca oswiaclczettic obowi4zana
iest clo zgoclnego z pralvcl4, st:rranrregcr
i zu;relnego rvypelnienia ha2dcj z rubryh.
2' JeLeli poszczeg6llte rtrbryki nie znaiclujq n' l<onhretnynn przypaclku zastosowania,
nalezl,
wpir;ai "nie clotvczy".
3' Osoba sktadaj4ca o5wiaclczenie oborvillzana jest ol<reSl;ii
ltr.zynlLleir.n oSi poszczegolnych
slilaclnih6rv maj4tkowych dochocl6rv i zoborvi4zari do rnaj4il<u
odrgbnego i rnaj:1il<u
obj Etego nt alzeris l<i1 rvsp6lnoSciq maj qfl<orv4.
4' oswiadczc'ie'rai4tl<owe clotyczy rnai4iliu lv rrr:rju i za
lgranicq.
5. oswiadczenic nrajqtkowe obejmuje 16.r,r,niez rvieriytelnosci pienigZne.
6' W czgSci A oSlviadczenia zawarte s4 informa"l. .|o,n,u., w czgsci B zaS informncje
tticjlttvlte dofycz4ce adrcsu zalnieszl<ania sldaclaj4r.go o5ruriaclczenie or.az
miejsca polozelia
nicruchom oSci.
CZI:)SC A
.l
a, nizel pocl
Lrrorlzony(a)
1t
isa
t,
n;,(a),
.)ig ,,:.) //t"'L,(
.....';..'1..,.:.,',....'.::.
i.)..,...,,,.,
\/
(miejsce zattludnienia, steruou,isko lLrl: funl<cia)
po'zaponlanttt stq z przepisatni ilstawy z clnia 2l sierpnia 1997 r'. o ograniczer.lu pfo\^,aclzenra
'JzialalrroSci goslloclarczej przez osoby ltetnielce iLrnkcle publiczne C oz. u. z 2006 r. Nr. )16
poz. 1584) ot'az ustarvy z dnia 5 czelwca 1998 L" o samorzEclzie powiatowym (Dz.
U. z,Z1(tl r
\r 142, pctz, 1592 z poZrt. zm.) zgodnie z art.25c te.j Lrstawy o$r,viaclczam, ze
posiarlarn
ivchoclz4ce w sl<lird rnalzerisl<iej u,sp6lnoSci nraj4tltowej lLrb st.anowi4ce mo.j
ma.jqtcl< oclrgbly:
,
I.
Zar;oby pienigzne:
- Srocll<i pienigzne zgromadzone w
g/utt
t>,'i
irodki pienigzne zgromaclzone w
' PaPier'1r wat'to5ciowe:
vikrlrl't',;,
,,.t t i,,il
ry{L!/
tifaili.tr.r' ,1t, ':,
t r"
.', .':.:l'!"i':': '
""")^
tl .,t,
t,rll t /ij'/'r.r'
',,,"/,,....2,."
{/
/:
I'i
k tSuo'/r,to'/u,
III.
Posiadanr nd'zidy w sp6ll<ach handlowych - nalezy pocrac iicz,bg
iemitenta Lrdzialow: ,.///,r,, (.t,:17',',
ttdzitly te stanou,iq palciet wigl<szy niz l00kndzialow
r,r,sp6tce:,..,.,.
iy.t,/r.1:,,t,.i'.t:,:17,.,,
,ztego tytulLr osi4gnqlem(glarn) w ror<u ubieglynr clochocl r,v u,,ysol<osci:
,,.
"/'i
't" / t 't"l'' 7:!.:.;'ir i it.,
!
IV,
,Posir,rdarn al<cje
w sp6ll<ach harrdlowych - tialezy poclac
liczbe,:
i etritepta al<cji:
irl<c;e te stanowiE pal<iet wigl<szy niZ.l0o/o al<oji rv sp6tce:
'1tep5o tytulLr osiqgnqiern(qtam)
w ror<u Lrbieglym clochocl u, rv,/sol<osci:
.
,ri
...tt.1i,, yt '//t, t\iit,,t,t
t:il
'ct"'"'
(
"
V,
Natrytem(arl) (nabyt ln6.i malzonek, z rvylqczenienr nrienia przynaleznego
do jego ma-jqtl<Lr
odtqbnego) od Sl<arbu Pafistiva, innej paristwowej
osotry prawnej, jeclrrostel< sarnorz4clLr
telytotialnego, ich zwiqzl<6w lrrb od lcornLrnalnej osoby plawnej
nastgpujqce rnienie, l<t6re
podlegaio zb;'citt wdrodze przetargu -nale|y pooaiopis
rnie,ria idaig nabycia,
od l<ogo:
u.
l.
P'owaclzg dzialal'osi gospodarczq2 (nale2v pocr.i ftrr'rt,:
prawnq r przedmiot dzialalncSci):
- wsp6lnie z
innynii osobami
i/
.,,,
,,
ii.,r,iy;on,"
'.i{.,'; .' r.{t.,.i'La,lti7'r.t1
,
.'...
..
L
Ztego
tytr-rlLr
osi4gn4te'r(giatn) w rol<u Lrbiegly'r przych(rcl icloch6d w
w1,5sl1oE ci: ..,.(t./.1r...:!.t;1.,!;,1,,.,
"
2'
i/
7''arzqdz'am dziatalnoSciE gospodarczq lub jestem plzeclstawicielerr,
pelnornocrril<iem taj<iei
dzialalnoljci (nale21, podai fomq prawnq i przectmiot ciziaialrrosci):
,..
_
-
i rr rr
.rr)
,'rr-..'.*{.,,,.".!r".1,,
..t,..!i!.t...t.!:..(1.:,y.
":'""'
rrrrr
rlrt
i ncnlrc,r.
uJuudllll
,....../..i,
i
...,
Z'tegotyttlIUosii1grrqlern(9larn)wt.ol<tttrbieglyrrrt|oclto.lr,lwysol<oSci
VII,
l. \,V sp6ll<ach handlowych (nazwa,
/.,, iJ r I L.
j1,. iy;....,-,"..,,.i1,
il
^.,''...
'
,
!,,i
/
//
sieclziba sp6lki):
/i;'t, ,'.1'
( ,1
-.lestenr czionl<iern zarzqdv (od l<iedy):
,,;
jcsten't czlonl<ietr rady nadzoLczej (od l<iecry.l:
-.jestern czLonl<ienr koniisji rewizy.jnej (od l<iedy):
ztego
2.
\\i
-
tytLrlLr osielgnqlem(qlarn)
spolclz-icln iaoh
-
u,roku ubreg{ynr clochod r,,r.vysohosci: "..,,,.,
:
jestem czlonl<iem zarz4dn (od l<iedy):
- jesten-r
,,,
,,'',',,,/,'..,/
/t
,ISODISCI.
';:","
*,sn6lrr ir' z
,
czlonl<iem rady nadzorczejr (ocl
jesterr czlonhiern l<ornisj i rewizyjne.j (ocl kiecly)
:
' . ',; .it'
! .n.'
t,
!,
'l:i
,
,:
t
7.tego tytulLr osiqgn4lern(glarn) w r.ol<u Lrbiegl;,11
3,
\il
fu
rr
dac.j
ach prorv
adza,cy
ch
cl
z
i
alal no rjc
- jestern cz.lonl<iem zarzqdtt (od kiecly):
- jestem czlorrl<iem rady nadzorczej (od
l<iedy):
-.jestem czlonl<iern l<ornis.ji Lewizyjnei (od kiecly):
7, tego tytLt{Lr osi4gn4lern(gtam)
w rol<u Lrbieglyrn dochird lv wysol<oSci:
VII t.
lltno dochocly osiqgane
z
tytuiLr zatrLrclnierria
lub inne.j <lzfatalnosci zarobkon,ej
lLrb za.jqc,
::::ii:::::.:.::.:.:1;--.:::::,:::::,::i'i,ii.|.,,,;,,',,|;^,...'..|/!!;;r
IX.
irienia t'uchomego o waltosci powyze.j 10.000 ztotych (rv pizypacll<Lr
':::i:]:i]::l1]li]:,'podaimarl<E,mocleliroJ<pl.odirltcji):.,,,,7',,'n'n.,''.'l;.L,',./|r,,)
Sl<ladnil<i
,,\,.,,,
po.jaz6(ru,
,,,./,/
X.
Zobowiqzania pierrigzne o wartoSci powyze.j 10,000 zlot1,ch, w tyrr.r zaci4gnigte
i p<tZyczl<i oraz war.unl<i, na jal<ich zostaly uclzielone (r,'vobec l<ogo, rv zwiqzl<Lr z-i<r'e J yt y
.jnLkirl
zdarzenient, lv j al<i e.j wysol<oSci)
:
. ,,,. .
t,/i .ti
Prr\vyzsize oSwiaclczertie sl<ladarn S."iaclomy(a),
Poclanir,: nieprau'cly Iub zatajenie prawcly grozi
iz na poclstarvie ttrL,233$ 1 Koderis, Karnego
za
l<ar.a pozbar,viepia r,i,olnosci.
r)
/'ll'"
/
,,,,'
''''',
,,', '/'
1,,
(nr ir;j sco'v\/osc )/1al a)
/:
/,1
i
lr,/tr
,ft,,.,l
(
(
podpis)
I
I Niewla$ciwe sl<rerii ii.
Nie drrtyczy cl'zi,i,alnosci wytw6 rczej w rolnictwie *, zal<resre
;rrodul<cji roSlinnej i
u, formie i zakresie gospodarstwa r.oclzinnego,
' Nie dotyczy lad nadzot'czych sp6tdzielni ntieszl<anjow1,ch.
2
zr,r,ierzqce,i,