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1 . O s o b as k l a d a j 4 c a
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e b o w i a T a njae s t d o z g o d n e o oz p r a w d Es, t a r a n n e g oi z u p e i n e g ow y p e { n i e n i a
ka2dejz rubryk.
2 . J e Z e l ip o s z c z e g 6 l n er u b r y k i n i e z n a j d u j qw k o n k r e t n y mp r z y p a d k uz a s t o s o w a n i an, a l e z y w p i s a c . r i q
dotyczv".
3 O s o b a s k l a d a j q c ao S w i a d c z e n i eo b o w i q z a n aj e s t o k r e 6 l i 6 p r z y n a l e 2 n o Sp6o s z c z e g 6 l n y c hs k l a d n i k 6 w
m a j e t k o w y c hd, o c h o d 6 w i z o b o w i q z a i d o m a j q t k uo d r Q b n e g oi m a j q t k u o b j e t e g om a E e n i k 4w s p 6 l n o S c i E
majEtkowq.
4 . O s w i a d c z e n im
e a j E t k o w ed o t y c z ym a j 4 t k uw k r a j ui z a g r a n i c q .
5 . O S w i a d c z e nm
i ea j q t k o w eo b e j m u j er 6 w n i e 2w i e z y t e l n o s cpi i e n i q 2 n e .
6. W czq6cA
i o 6 w i a d c z e n izaa w a r t es E i n f o r m a c jjea w n e ,w c z e s c iB z a s i n f o r m a c j en i e j a w n ed o t y c z a c ea d r e s u
z a m i e s z k a n si ak i a d a j E c e go 6 w i a d c z e n ioer a zm l e j s c ap o l o i e n i an i e r u c h o m o 5 c l .
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stanowisko ub funKcial
po zapoznaniu
siq z pzepisamiustawyz dnia21 sierpnia'1997r. o ogranlczeniu
prowadzenia
dziaialnosci
gospodarczej
pzez osobypeini4cefunkcjepubliczne
(Dz.u. Nr 106,poz.679,z 1998r. Nr 113,poz. 715 iNr
162'poz-1126,z 1999r. Nr 49, poz.483,z 2}aat. Nr 26, poz.306 orazz zoazr. Nr 113,poz.984 i Nr 214,
poz.1806)orazustawyz dnia I marca1990r. o samoeqdziegminnym(Dz.t-).z 2001r. Nr j4?.
aaz. 1sg1
oraz.z2aa2 r Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz.558,Nr 1'13,poz.984, Nr 153, poz.1271i Nr 2.14,poz. 1806),
zgodniez afi 24h tei ustawy oswiadczam,Ze posiadamwchodzqcew sklad malZenskiejwsp6lnosci
majqtkowej
lub stanowiqcem6j majajekodr?bny:
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