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oswtADCzENlE N4AJATiiOWE ,kierownika,jednostkio|ganizacyjnejgminy. osFbfzaFedrafq€eii-€.io,1k" crganu 'arz ossb4 p.a*nE oraz osoby \!}dEiEoeidecy4eadministraej'jne !,*ir.ir;eniu lvdifa ...tnfr.0.8.p-5,Y. ania "?.9".Q9.. rTiejscoioi' uwaga: 1 . O s o b as k l a d a j 4 c a o 6 w i a d c z e n io e b o w i a T a njae s t d o z g o d n e o oz p r a w d Es, t a r a n n e g oi z u p e i n e g ow y p e { n i e n i a ka2dejz rubryk. 2 . J e Z e l ip o s z c z e g 6 l n er u b r y k i n i e z n a j d u j qw k o n k r e t n y mp r z y p a d k uz a s t o s o w a n i an, a l e z y w p i s a c . r i q dotyczv". 3 O s o b a s k l a d a j q c ao S w i a d c z e n i eo b o w i q z a n aj e s t o k r e 6 l i 6 p r z y n a l e 2 n o Sp6o s z c z e g 6 l n y c hs k l a d n i k 6 w m a j e t k o w y c hd, o c h o d 6 w i z o b o w i q z a i d o m a j q t k uo d r Q b n e g oi m a j q t k u o b j e t e g om a E e n i k 4w s p 6 l n o S c i E majEtkowq. 4 . O s w i a d c z e n im e a j E t k o w ed o t y c z ym a j 4 t k uw k r a j ui z a g r a n i c q . 5 . O S w i a d c z e nm i ea j q t k o w eo b e j m u j er 6 w n i e 2w i e z y t e l n o s cpi i e n i q 2 n e . 6. W czq6cA i o 6 w i a d c z e n izaa w a r t es E i n f o r m a c jjea w n e ,w c z e s c iB z a s i n f o r m a c j en i e j a w n ed o t y c z a c ea d r e s u z a m i e s z k a n si ak i a d a j E c e go 6 w i a d c z e n ioer a zm l e j s c ap o l o i e n i an i e r u c h o m o 5 c l . I,{.trDU A Ja, ni2ejpodpisany(a), urodzony(a) ...3..Q...,98n,P-N14.....4..9.57r... ......., ................ w N.N.Y.... ..Qd& €..e €-tt.t € K . K uL.Tutul... ................... .................,u.4,...P..1.10..R'eAN8. 6h..: €:1.A..Kn.€_.?-.Qe.Y.... 2.1..,... ......o.uREK.TA& (rnretsce:arr!dnjenra stanowisko ub funKcial po zapoznaniu siq z pzepisamiustawyz dnia21 sierpnia'1997r. o ogranlczeniu prowadzenia dziaialnosci gospodarczej pzez osobypeini4cefunkcjepubliczne (Dz.u. Nr 106,poz.679,z 1998r. Nr 113,poz. 715 iNr 162'poz-1126,z 1999r. Nr 49, poz.483,z 2}aat. Nr 26, poz.306 orazz zoazr. Nr 113,poz.984 i Nr 214, poz.1806)orazustawyz dnia I marca1990r. o samoeqdziegminnym(Dz.t-).z 2001r. Nr j4?. aaz. 1sg1 oraz.z2aa2 r Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz.558,Nr 1'13,poz.984, Nr 153, poz.1271i Nr 2.14,poz. 1806), zgodniez afi 24h tei ustawy oswiadczam,Ze posiadamwchodzqcew sklad malZenskiejwsp6lnosci majqtkowej lub stanowiqcem6j majajekodr?bny: i r7.^_^o^ )4u. ,u y ^Pi r^ c^ li ^ rc^z^ . c . - SrodkipieniQzne zgromadzon.e w waluciepolskiej.. . ..NlE-...W..7.y.d?2.y........ ... .... ii. 1 . D o m o p o w i e r z c hin: 2 . M r e s z k a n i e o p o v r i e r z c.h. 5n€i :. ? Gncnn.lerchrrn : 'Ats.+*.A.*a/At.F. m 2 . o w a n o s cJi :. Q P t O . Q . , t y tpuria w n yA rnlno' r o d z agj o s p o d a r s f w.a. ... . . . . . . ! L / 8 . . . f r .l8A7? l . . o waTlosc;: .^n--i --L.,,,^,.^, . . . . . p, o w i e z c h n i a. . . . . . . . . . . . . . .. . ... , --i). .................. tvir tr nr:wnv Z tegotytuluosiqgnqlem(glam) idoch6dw wysokoSci: ......::1ll....,........ w rokuubieglymprzych6d 4 . l n n en i e r u c h o m o S c i : powierzchnia. . .. .....NlE ..frO:T.y.a7.l... o wariosc'. .... .:::- tytuiprawny:;. il1. Posiadam u d z i a lw y s p o l k a c rh a n d . o w y c-hn a , e z yp o o a c, c z o qi e m i t e n t a udziaiow: . . . . . . . ........ . . . .N. t E . . , D . f f i . Y c z . V . Z t e g oI y t u { uo s i q g n E i ew m r o k r -u b i e g l y n ' d o c h owdw y s o < o S c. .i .: . . - . . . . . . . . . . . . - naleLypodacliczbqi emitentaakcji: Posiadamakcjew sp6lkachhandlowych ............... Nt F-.... P.q..v. Q2.7. ;;"1;i; ;i;.;;iqp"r.l"f *ier"'v roz * ';;i;;, "iJ "r,";i '..''......'..''..: Z t e g o t y t u i uo s i q g n q l e mw r o k u l b i e g { y md o c h o dw w y s o < o S c.i... . . . . . . - , . . . . . . . . Nabylem(am) (nabyi moj ma12onek, z wyieczeniem mie'ria przynaleznego do jego rnajEtku odlebneoo) od Skarhrr Panc.hrrr i| |n' |n| ual iH | u Y ^Y el | n r rv 9 1c' tJ \! g^ |/| .v \J ^\ !/\ F J gr | | | n v |cAn c -ht u nrerarno iodnnctck carnnrzrdrr terytorialnego,ich zwiqzkow lub od komunalnejosoby prawnejnastQpujqcemtenie,kt6re podlegalo zhrinirr rrr rlrnrl zo p r z e t a r g u- n a l e z yo o d a co p i s n i e n i a ' d a t q n a b y c r ao o K o g o . /!lF-Dtr.rq4Y. .... 1 Pr^\^t)drL F,;^r- r^^:^ -^^--r L * r d { ?n,o s cg o s D o d a - c z EI n' ?a r e z yp o o a cf o r n q o a w n qi o ' z e d m i odr z i a { a r n o s c i ) : . . . . . ,. . ........... ... fi.l.E..&zya"-/. .... ........ - ncnhiinio - wi ,<! ,Hnv- r' n i aI u Lz i tnt n) r) rJ m \ ,i ) t n u cr Ln rhu- d- il l . 7 ld^^ + \ t + ' J ,' ^ - i ^ ^ ^ ^ L ^ - : ,"9. ry.Lrirosrqlnqremw fokL,ubiegtymFrzychodjdochod w wysokosc;. L - - + - - -przedslaw.c:elem, 2 . Z a ' z q d z a no z r a l a J n o 4 .1 . '^rc - ^uoarczE . r ^ r ^ - ^ ,uo s cgusL pelnomocn;kiern restentakiei d z j a l a l n o S (cni a l e z yp o d a i f o r m ep r a w n ai.p r z e d m i o dt z i a l a l n o S c i ) : ... ......... N.{.8...p.fr.! az.y.. - nq-n (a o - Y v r P U r c z t J l J l y m jo s o D a m t j ....'-'.''...-'..'...,'.. ._,- _" 1:J Ln,eiL yy ,r,,u uJ,cu1rr,, pr,yr- ^ . ^ ., . r J r / | u J,! ^ , , ;L; ;_ :W; ,V. .r ',y. S, ^ O(OSCI: " ' 1 . W s p o t k a chr a r d l o w y c(lt-a z w a s. r e d z , bsap o t k i r. :. . . . . . r , { 1 8 . . . . 9 q . y 9 e . y . . . . . . - c z l o n < t ezr ra - z E a1u0 dk i e o y \.:. . . . . , . . . = : : . . . . . Jesiem - J e s r e rcnz l o n ke n r a C yn a c z o r c z e { oj ok i e d y ).:. . . . . . . . . : = . . . . . . . - jestemczlonkiem komisjirewizyjnej (od kiedy):.,........::=,,..... , ^ ^l ir^r^ ^ ^ r ^ r7 _t ,otnrng Lt r r'yr 'LI ' L r r s t q s n q r ewmr o k Lu b i e g r y m d o c n 6 ow w y s o \ o s c.,... . . . . . . : : ; . . . . . . . . 2 . W s p o l d z iIena c h : .....,.....,N /.8...... oeTl Qz.y........... . ..... - -- - jestem czlonkiemzarzqdu(od kiedy).........-=. 6m Ji FEc t D . s r ^, '.i ^1^ -l , .i ^1* r r , t N-r^ta^edmy n a d z o . c z e , r1 o d k e d y r : . . . . . . : : : _ . . . . . . . . . . j e s t e mc z l o n k i e kmo m i s jrie w i z y j n (eoj d k i e d y ).:. . . . , . - - . . . . . . . . . . 7 tLaq- ^r u i(vyt ,' ,!1r ,,J^ ^ i ^ ^ ^ ^ r ^ * L L S t q g n q r e ml r - o k u _ r b i e g { y , nd o c r o o w w y S o \ o s c i : . . . . . 1 ; : = : . . . . . . . . . ? F -r-:^,^ F^-^ q n ^or ^o a r c z a - . \ A / f r r n ' - l : r - i : r h. , n r n r r r a- r-l-z lr c ^ 'y c^n o z l a l an o s c^ ^o- ^s^ p |..,,." Ai!F f\/-'St-v ' - J . . . . . . . . . . . . . . . . r . ! . !*. e : y. /. .!. ? . .. </ - jestemczlonkiemza-z1du(od kiedy): - itrc.lprn -Tinnriorn rlrl\t ^a.l't^r.ra; ;;,;; *";.,;;";,;;;";,;; ..::-.. ,/rrl ri..lv\ ;";;; -- ";,;;;,;; Z t e g ot y t u l uo s i q g n q l e w m rok; ubieg{ym docnod w w y s o k o s c...:. . . . . : : - . . . . . . . . . . I n n ed o c h o d o ysiqgane z t y t u l uz a l r , i d n . e nriuabi n n e dj z i a i a . n o Szca'r o b k o \ vteuj bz a j q cz. p o d a n i e m k w o tu z y s k i w a n y zc hk a z d e g o t y t u i u... . . . . . . . . . . . ^a.m.d.o.......2,.....7y.rah/.. Za.T.&.u..o.Nr.FN_/*.......At..... .eN/.NN.rH. .......... .... 'de.opxurutTuR'7'''i''..59.2.Q8','J9'''d'... .Mo.....n....K.4/.e.a./E......3.80..r*... e.'2..F4I /aexnoe.tr..ryue{*......... *ue..*2s.d...s.#Ia2{.{tm)...:....K.!.97..n...../to..*Ne.. ..oQ....p.eaA.T.k4 I /\. S k { a d n i km i i e r i a r u c h o m e g oo w a l c S c i p o w y z e j1 0 . 0 0 0 z t o r y c h( w p r z y p a d k up o j a z d 6 w m e c h a n i c z n yncahi e 2 yp o d a im a r k e ' m o o e , r o kp r o d u k c j ' ) . .. ... . /^h^\^rl.-.-,. ^ -hi^+h^ ^ wadni.i ALle. mY-Ja<.Z nnrvrrioi 11nnn ?lotvch w tvm zaciaonieie t )'vyrLz/V' ^i l k.E o du vy tLvy Ir Pt U -akiej oraz warunk..na jakich zostalyudzietonelwobeckogo.rn,zwiqz<uz jakim zdarzer,em. w .......... .,.....1... ......... . N.t.€ ..Q_?.2x"..?. 1.......