Imię i nazwisko dziecka

.................................................
Imię i nazwisko dziecka – kandydata
……………………………………
miejscowość, data
......................................................
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
.......................................................
Adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE* O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA
ORAZ O NIEWYCHOWYWANIU ŻADNEGO DZIECKA WSPÓLNIE Z JEGO RODZICEM
Ja niżej podpisana/y oświadczam, że moje dziecko ………………………….………
(imię i nazwisko dziecka)
wychowuję samotnie** i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem***.
Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia****.
Międzyrzec Podlaski , dnia ………………..
……….…………………………
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Wyjaśnienia:
* Podstawa prawna żądania oświadczenia: art. 20t ust. 2, pkt. 1 ppkt. c ustawy z dnia 6
grudnia 2013 o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z
2014 r. poz. 7).
**Samotne wychowywanie dziecka – oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę,
kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym
wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej
jedno dziecko z jego rodzicem, wówczas nie jest samotnym rodzicem wychowującym dziecko;
***Rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby
(podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem;
**** Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako
potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych, składa się pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art.233 §1 KK.