Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz

.........................................................
Imię i nazwisko rodzica
....................................................
Numer i seria dokumentu tożsamości
OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA ORAZ
NIEWYCHOWYWANIU ŻADNEGO DZIECKA WSPÓLNIE Z JEGO RODZICEM 1
Ja, niżej podpisana/y ………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko rodzica)
oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko ...........................................................................,
(imię i nazwisko kandydata)
oraz nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………
Data
……………..………………………………………….
Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz.
2572 ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę,
wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba
że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem, wówczas nie jest samotnym
rodzicem wychowującym dziecko.
1