Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o samotnym

Załącznik nr 1c do Regulaminu Rekrutacji do oddziału przedszkolnego
przy Samorządowej Szkole Podstawowej w Nowym Dworze Wejherowskim
Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o samotnym wychowywaniu dziecka
lub niewychowywaniu dziecka wspólnie z jego rodzicem
Matka/opiekunka prawna
Ja niżej podpisana: .............................................................................., legitymująca się
dowodem osobistym: seria: ........................... Nr …….......... ......................
wydanym przez: ...........................................................................................
Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko: ....................................................................
Oświadczam, że nie wychowuję dziecka
……………………………………………………………........ wspólnie z jego rodzicem.
Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…….……………………………
(data i czytelny podpis)
Ojciec/opiekun prawny
Ja niżej podpisany: .............................................................................., legitymujący się
dowodem osobistym: seria: ....................... Nr ……............ ............................
wydanym przez: ...............................................................................................
Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko: ....................................................................
Oświadczam, że nie wychowuję dziecka
…………………………………………………………… .....wspólnie z jego rodzicem.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…….……………………………
(data i czytelny podpis)