Dnia.......................................................... Sygnatura akt komornika …
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Dnia.......................................................... Sygnatura akt komornika …
Dnia.......................................................... Sygnatura akt komornika …............................... OŚWIADCZENIE DŁUŻNIKA O STANIE MAJĄTKOWYM DANE DŁUŻNIKA: Imię i nazwisko....................................................................................................................................... Adres zamieszkania................................................................................................................................ Adres do korespondencji*...................................................................................................................... PESEL.............................................NIP..........................................REGON.......................................... Telefon kontaktowy................................................................................................................................ Data i miejsce urodzenia........................................................................................................................ Imiona rodziców..................................................................................................................................... Stan cywilny(imię małżonka)................................................................................................................. Ilość osób na utrzymaniu ( dane osób, wiek dzieci)............................................................................... OPIS LOKALU, W KTÓRYM MIESZKA DŁUŻNIK: Właścicielem lokalu jest........................................................................................................................ Tytuł prawny do zajmowanego lokalu(np. własność, najem)................................................................ Opis mebli i sprzętów znajdujących się w lokalu , ich szacunkowa wartość, informacja do kogo należą...................................................................................................................................................... …............................................................................................................................................................ …............................................................................................................................................................ …............................................................................................................................................................ ŹRÓDŁA UTRZYMANIA DŁUŻNIKA: Miejsce pracy dłużnika........................................................................................................................... Osiągany dochód( netto)......................................................................................................................... Inne źródła utrzymania dłużnika............................................................................................................ RUCHOMOŚCI: Pojazdy( marka, model, rok prod., nr rejestracyjny, wartość szacunkowa)........................................... …............................................................................................................................................................ …............................................................................................................................................................ Inne ruchomości( np. maszyny, urządzenia biurowe, sprzęt RTV, AGD).............................................. …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ NIERUCHOMOŚCI ( położenie, nr KW) Dom........................................................................................................................................................ Mieszkanie.............................................................................................................................................. Działka.................................................................................................................................................... Gospodarstwo rolne................................................................................................................................ POZOSTAŁE SKŁADNIKI MAJĄTKU: Rachunek bankowy w banku ( podać nazwę)........................................................................................ Akcje , obligacje, papiery wartościowe …............................................................................................. Zwrot nadpłaty podatku.......................................................................................................................... Inne wierzytelności................................................................................................................................. DODATKOWE WNIOSKI I OŚWIADCZENIA DŁUŻNIKA …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ___________________________ PODPIS